Absorb GT1 - Nouvelle version pour un push renforcé !

BVS Absorb (Abbott) : endoprothèse coronaire entièrement biorésorbable à élution d’évérolimus. En effet, l’épaisseur des mailles de la plateforme (152 µm), ses capacités d’expansion limitées (+0,5 mm audessus du diamètre nominal) et la nécessité de prédilater et de postdilater la lésion de facon optimale, peuvent être considérés comme des facteurs de «  régression » technique à l’heure du stenting direct avec des plateformes métalliques de moins de 90 µm d’épaisseur. Ces contraintes sont toutefois à relativiser. Dans l’expérience de notre groupe, l’implantation de 232 prothèses Absorb BVS sur une période de 32 mois, n’a vu que 2 cas d’échec de pose (impossibilité d’amener le dispositif sur le site de la lésion cible), soit moins de 1 %. Par ailleurs, 25 % des lésions traitées étaient certes de type A, mais 50 % étaient de type B et 25 % de type C. Absorb GT 1 Afin d’améliorer la « trakabilité » d’Absorb, les ingénieurs d’Abbott ont développé un nouveau système de pose qui intègre des innovations techniques issues des dernières générations de XIENCE avec des spécificités additionnelles pour optimiser la pose d’Absorb. L’Absorb GT1 présente les évolutions suivantes : un hypotube renforcé pour offrir davantage de push, une zone de transition effilée (au niveau de la sortie du guide 0,014’’) avec un meilleur profil et une partie médiane plus robuste. Le ballonnet n’ayant pas été modifié, les règles relatives à la technique d’implantation demeurent identiques. Nous avons pu tester Absorb GT1 sur nos dix dernières implantations ; cette nouvelle version passe parfaitement et très simplement, y compris dans des sinuosités marquées. Quelques exemples Le cas clinique 1 a pour but de montrer que sur un guide 0,014’’ «  courant », l’Absorb GT1 peut être amené à l’apex d’une IVA très sinueuse d’une seule poussée sans la moindre difficulté. Le cas clinique 2 montre une délivrabilité très facile dans une circonflexe assez tortueuse en proximal de la lésion (après prédilatation). Le cas clinique 3 a permis d’éprouver l’Absorb GT1 dans des tortuosités majeures : deux prothèses ont pu être placées dans cette droite «  diabolique » pour effacer les deux sténoses les plus serrées au segment II. À noter tout particulièrement, la grande conformabilité de l’Absorb dans ce type de lésion. Il faut imaginer les images finales dans cette situation avec des stents métalliques – si tant est qu’ils aient pu être amenés sur site. Remarque : les sytèmes Absorb de diamètre 2,5 mm (mais pas les 3,0 et 3,5 mm) passent très bien dans une extension de cathéter guide 6 F (Guide- Liner™ ou Guidezilla™) et cette astuce technique permet de résoudre quelques situations délicates. Ainsi, avec cette nouvelle version, il n’y a plus de raison technique de redouter une implantation d’Absorb hors contre-indications classiques (lésions calcifiées et bifurcationsimpliquant des collatérales ≥ à 2,5 mm de diamètre). Conclusion Chers confrères implanteurs, rappelez-vous les réticences sur les poses des premiers stents actifs type Cypher® – et déjà cette fausse impression de « régression » par comparaison avec les meilleurs stents nus de l’époque – ce qui n’a pas empêché la fabuleuse épopée des stents actifs. Nous espérons que les résultats des premières études randomisées, notamment l’étude ABSORB III présentée au congrès TCT 2015 et le registre FRANCE ABSORB du GACI/SFC en cours, ainsi que nos modestes commentaires, termineront de convaincre les indécis ! Enfin, une amélioration de la plateforme du stent est attendue début 2017 avec une nouvelle génération dont l’épaisseur des mailles sera réduite à moins de 100 μm, ce qui devrait grandement optimiser sa délivrabilité. Résultat de l’étude ABSORB III sur le critère principal (d’après D. Kereiakes, TCT 2015).    Cas clinique 1  Cette patiente de 61 ans présente un angor aggravatif. L’épreuve d’effort est positive. La coronarographie révèle une lésion sévère de l’IVA moyenne avec une distalité très sinueuse (photo 1). On introduit dans l’ostium de la coronaire gauche un cathéter guide 6 F EBU 3,75. La lésion IVA est franchie par un guide Cougar® 0,014’’ (Medtronic) positionné à l’apex. Une prédilatation est réalisée avec un ballon de 3,0 x 15 mm Accuforce® NC (Terumo) monté à 24 bars. Une prothèse Absorb GT1 3,0 x 18 mm franchit ensuite facilement la lésion et peut être avancée en une seule poussée jusqu'à l’apex sans la moindre difficulté puis retirée sur la lésion cible (photo 2). Le résultat après une inflation du BVS à 16 bars pendant 90 secondes est angiographiquement satisfaisant, mais conformément au protocole, une postdilatation de principe est réalisée avec un ballon NC Trek 3,25 x 15 mm à 18 bars et confirme le bon résultat final (photo 3).  Photo 1. Photo 2. Photo 3.    Cas clinique 2  Un homme âgé de 64 ans est hospitalisé pour un syndrome coronarien aigu à troponine significative. La coronarographie objective une sub-occlusion de la circonflexe moyenne après une coudure marquée (photo 1). Un cathéter guide 6 F EBU 3,75 est monté dans le tronc gauche puis un guide Cougar® 0,014’’ (Medtronic) est positionné en distalité marginale. Une prédilatation est réalisée avec un ballon Trek 3,0 x 15 mm (Abbott) inflaté à 18 bars. Le placement d’un stent Absorb GT1 3,5 x 18 mm se fera sans difficulté. Le stent est largué par une inflation à 16 bars pendant 60 secondes puis postdilaté avec un ballon Accuforce® (Terumo) 4,0 x 6 mm à 18 bars. Le résultat est parfait (photo 2).  Photo 1. Photo 2.    Cas clinique 3 Ce patient de 67 ans développe un angor très rapidement aggravatif. La coronarographie retrouve des lésions bitronculaires sévères intéressant l’IVA proximale et moyenne et la coronaire droite. Cette dernière présente, dans des tortuosités majeures, une infiltration diffuse du segment II en totalité, avec une première sténose très serrée sous une marginale du bord droit, puis une deuxième sténose serrée au bas du segment II (photo 1). L’IVP est reprise par le réseau gauche. La fonction ventriculaire gauche est conservée. La coronaire droite est abordée dans la foulée de la coronarographie. Le choix de la sonde porteuse portera sur une 3D Right Medtronic 6 F pour garantir un appui suffisant. Un guide 0,014’’ ChoICE™ Floppy (Boston Scientific) passe assez bien les sténoses pour être positionné dans la droite distale. Tout le segment II sera prédilaté par un ballon Trek (Abbott) 2,5 x 20 mm puis un échange de guide pour un Zinger Support 0,014 (Medtronic) sera réalisé au moyen d’un ballon OTW 1,5 mm positionné au niveau du segment III. Une prédilatation complémentaire du segment II suivra avec un ballon Trek NC (Abbott) 2,75 x 15 mm. Un GuideLiner™ (Vascular Solutions) sera avancé dans le premier segment et guidera un Absorb GT1 2,5 x 18 mm ; par un mécanisme de push and pull, les deux systèmes avanceront l’un sur l’autre et permettront au stent d’atteindre la seconde lésion. Le largage se fait par une inflation progressive de 90 secondes à 16 bars. Grace au GuideLiner™, un deuxième Absorb 2,5 x 28 mm (première version) sera ensuite positionné au-dessus du précédent. Le résultat sera finalisé avec des inflations complémentaires du NC 2,75 mm dans les deux BVS (photo 2).  Photo 1. Photo 2.