APPAC 2016

Le stress au coeur des attentats Atul PATHAK, Unité d’HTA, FDR et d’insuffisance cardiaque, Hi-Lab (Incubateur de la Clinique Pasteur), Clinique Pasteur, Toulouse. Affections cardiovasculaires : le rôle du stress Le rôle du stress dans la genèse des affections cardiovasculaires mais aussi comme facteur pronostique voire comme cible thérapeutique est désormais bien établi. Ainsi, des événements aussi variés que la coupe du monde de football en Allemagne, les attentats du 11/09 ou les tremblements de terre ont tous été associés à une recrudescence des hospitalisations pour cause cardiovasculaire : arythmies ventriculaires ou survenue de SCA. Les événements tragiques récents suite aux attentats ont donné lieu à une nouvelle prise de conscience de l’importance des facteurs psychologiques et ont souligné que même à distance du lieu des attentats, les conséquences pouvaient être importantes. Ainsi, nous avons pu montrer que les attentats de janvier 2015 à Paris, ont entraîné, à Toulouse, une augmentation très significative des admissions au Centre de la douleur thoracique (de plus de 75 % et des SCA ST + de 180 %) et des admissions pour arythmie ou insuffisance cardiaque (de plus de 75 %). Ces admissions ont abouti dans plus de 50 % des cas à une hospitalisation. Nous avions conclu que le stress à distance engendré par les médias pouvait, chez des personnes prédisposées, majorer le risque d’hospitalisation pour événements cardiovasculaire (CV). Quels sont les mécanismes qui font le lien entre stress et complications CV ? Le stress quel qu’il soit, fonctionne comme une gâchette qui va engendrer une complication cardiovasculaire si la personnalité du patient, c’est-à-dire son terrain (génétique, biologique), sa capacité psychologique à gérer le stress et son expérience ne lui permettent pas de se défendre vis-à-vis d’une agression. En fait, le stress modifie des paramètres physiologiques qui sont connus pour augmenter le risque d’événements CV (augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque par activation du système nerveux sympathique ; modification des paramètres de l’hémostase avec synthèse accrue de fibrinogène ou activation de certaines voies de la coagulation, modification du seuil arythmique ou effets proinflammatoires du stress). Mais le stress modifie aussi des comportements qui à leur tour augmentent le risque d’événements. Ainsi, cet effet « gâchette » augmente le tabagisme, l’ingestion d’aliments hypercaloriques, la consommation d’excitants ou d’alcool qui potentialise les méfaits des mécanismes suscités. Ainsi, le stress promeut entre autre la plupart des mécanismes pro-athérogènes de manière chronique (athérosclérose), mais aussi aigus (rupture de plaque) engendrant ainsi événements cardiovasculaires. Au-delà de ces mécanismes physiopathologiques interviennent des mécanismes neurologiques intimes. L’hippocampe, le système limbique, l’intégration par le cortex de multiples afférences sont autant de voies impliqués dans le maintien du stress et donc dans la survenue de complications cardiovasculaires. Enfin, la même gâchette et les mêmes mécanismes n’entraînent pas forcément une réponse CV délétère chez tout un chacun. La personnalité même d’un sujet, son histoire personnelle vont jouer un rôle crucial. Le niveau socioéconomique, la relation au travail, l’environnement social ou familial ont autant d’importance que l’activation du système nerveux autonome sympathique. La maladie préexistante ellemême jouera un rôle. On sait que les patients hypertendus ont une faible estime de soi, et gèrent mal la critique qui peut constituer la gachette, quand le patient coronarien est plus sensible à la pression par ses pairs, au travail ou à la maison. Comment minimiser le risque CV lors d’un stress ? Toutes les stratégies de réduction du stress ont été associées à une minimisation du risque CV. Ainsi le yoga, la méditation, les techniques de respiration contrôlée ont toutes entraînées une réduction de l’athérosclérose chez des sujets en prévention primaire. Le simple fait, de rire, d’avoir un objectif dans sa vie, d’être optimiste réduit non seulement la progression de l’athérosclérose sous la forme de réduction de la taille des plaques ou de la dysfonction endothéliale, mais contribue aussi à une prolongation de la survie. Lorsque l’événement CV a eu lieu, la gestion du stress reste primordiale, il s’agira de gerer le stress post-traumatique, de dépister un tableau anxiodépressif fréquent, et de mettre en jeu les stratégies de gestion du stress énumérées ci-dessus. Conclusion Le stress et en conséquence celui engendré par les attentats est à considérer comme un facteur de risque (FDR) de maladie CV. Le risque d’événement CV est lié à la nature du stress, à la personnalité du patient, à son terrain cardiovasculaire. Pour éviter les complications CV liées au stress, il faut gérer les FDR de la maladie cardiovasculaire et mettre en oeuvre de manière plus spécifique une gestion du stress (yoga, méditation etc.). La notion de stress doit être recherchée par le cardiologue de manière systématique en particulier dans le domaine du travail (dépistage d’un burn out), mais aussi dans le quotidien personnel du patient afin de prévenir la morbidité CV. Angioplastie coronaire ambulatoire D’après la communication de F. BRONNER, NHC, Strasbourg La problématique de ce sujet consiste à apprécier la durée de séjour nécessaire à la réalisation d’un geste d’angioplastie coronaire chez un patient présentant une maladie coronaire stable. « Ambulatoire » signifie que l’angioplastie coronaire est réalisée dans la journée et que le patient ne passe pas la nuit à l’hôpital ni avant ni après le geste. Grâce aux progrès des techniques et du matériel (miniaturisation, voie d’abord radiale, développement des stents, développement des techniques d’imagerie) et l’optimisation du traitement pharmacologique, la réalisation des angioplasties coronaires avec une prise en charge ambulatoire a pu être envisagée. L’étude pilote, publiée en 1994 par Laarman à l’époque du stand-by chirurgical systématique, de la voie fémorale 8 F et de l’angioplastie au ballon seul, a montré que l’angioplastie ambulatoire (sans implanter de stent) était faisable et sûre en sélectionnant attentivement les patients et en utilisant un abord brachial 6 F(1). En 1997, une étude de cohorte de 188 patients a établi que l’angioplastie avec implantation de stent était réalisable de facon sûre en utilisant la voie radiale(2). En 2006, l’étude randomisée monocentrique canadienne EASY, incluant 1 005 patients prouve que l’angioplastie coronaire ambulatoire avec stenting par voie radiale et injection d’un bolus unique d’abciximab n’est pas inférieure sur le plan clinique à l’angioplastie-stenting avec hospitalisation d’une nuitée, bolus et perfusion d’abciximab pendant 12 heures(3). En 2007, l’étude randomisée monocentrique néerlandaise EPOS, incluant 800 patients, a montré que l’angioplastie coronaire ambulatoire avec stenting par voie fémorale en 5 ou 6 F était faisable et sûre(4). Deux métaanalyses parues en 2013 – la première, analysant 37 études avec 12 803 patients – ont mis en évidence que les patients sélectionnés traités par angioplastie coronaire de facon ambulatoire ont un faible taux de complications majeures (décès, infarctus du myocarde, revascularisations de lésion cible, hémorragies majeures et complications vasculaires), comparable aux patients surveillés pendant une nuit d’hospitalisation(5). Dans la seconde métaanalyse, incluant 111 830 patients, les auteurs concluent que l’angioplastie coronaire ambulatoire semble être raisonnable chez des patients sélectionnés en l’absence de complication immédiate(6). Toutefois, une grande étude multicentrique randomisée comparant angioplasties coronaires ambulatoires ou avec hospitalisation serait intéressante au regard de l’hétérogénéité des études publiées, aussi bien en termes de populations étudiées que de critères de jugement. Dans une étude monocentrique rétrospective francaise portant sur 102 angioplasties ambulatoires, on constate que les quatre complications à déplorer sont survenues soit avant la 6e heure (n = 2), soit après la 24e heure (n = 2). Ceci laisse supposer qu’une hospitalisation traditionnelle de 24 heures n’aurait apporté aucun bénéfice. Les patients avaient été sélectionnés a priori sur des critères cliniques simples(7). Au regard des données de la littérature, l’angioplastie coronaire ambulatoire chez des patients sélectionnés semble donc faisable et sûre. Les avantages potentiels de l’angioplastie ambulatoire Tout d’abord, l’absence d’hospitalisation durant la nuit est confortable et satisfaisante pour les patients. Ensuite, sur le plan médico-économique, réaliser une angioplastie coronaire ambulatoire permet de diviser environ par deux le coût par rapport à une angioplastie coronaire avec hospitalisation conventionnelle, alors que leurs tarifications selon la T2A sont identiques. Enfin, des lits d’hospitalisation non utilisés permettent d’augmenter et optimiser l’offre de soins hospitaliers. Pourtant, en France, en 2015, d’après les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), seules 2 % des angioplasties coronaires ont été réalisées de facon ambulatoire (3 905 sur 192 157 angioplasties). Au NHC de Strasbourg, elles représentaient 4 % de l’ensemble des angioplasties. Pour réaliser des angioplasties coronaires ambulatoires, il faut disposer d’un secteur dédié type hôpital de jour, rédiger et mettre en œuvre des protocoles locaux, renforcer la collaboration et établir une relation de confiance entre hôpital et ville, c’est-à-dire les cardiologues libéraux (suivi rapproché du patient), et éduquer le patient (en particulier sur l’observance à la bithérapie antiplaquettaire). Les patients pouvant bénéficier d’une angioplastie coronaire ambulatoire doivent être sélectionnés de facon rigoureuse selon des critères cliniques, sociaux, angiographiques et post-procéduraux (surveillance d’au moins 4 heures). Par exemple, un patient vivant seul à domicile, un patient insuffisant rénal chronique sévère, un patient dont le résultat angiographique n’est pas optimal ou dont l’ECG post-angioplastie se modifie, sont des contre-indications évidentes. Conclusion L’angioplastie coronaire ambulatoire , chez des patients stables à bas risque avec des suites opératoires immédiates simples, paraît désormais incontournable et pourrait devenir le gold standard. SCA et FA D’après les communications de L. DROGOUL, Institut Arnaud Tzanck, Saint-Laurent-du-Var et F. PAGANELLI, Marseille L’incidence de la FA chez les patients présentant un SCA ST+ est importante, de l’ordre de 28 % dans les 15 premiers jours, et augmente significativement le risque d’événements thromboemboliques. Une anticoagulation (ACO) est ainsi le plus souvent nécessaire, basée sur le score de risque thromboembolique (TE) de la FA CHADSVasc. Cette anticoagulation s’impose pour un CHADSVasc ≥ 2, prenant en compte notamment l’âge, la coronaropathie ou l’hypertension artérielle et le diabète. Elle majore le risque hémorragique dans le contexte de l’association à un traitement antiagrégant plaquettaire (AAP). L’aspirine seule ou l’association aspirineclopidogrel ne peuvent être recommandées dans cette indication de prévention TE de la FA qu’en cas de contre-indication formelle aux ACO, eu égard à leur plus faible efficacité (figure 1). Figure 1. Score de risque thromboembolique de la FA CHADSVasc (d’après Friberg L et al. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1500-10). À l’admission pour SCA d’un patient en FA sous ACO, les AVK sont poursuivis sans interruption, mais les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD ou NOAC) doivent être interrompus pour l’heure en l’absence de données contrôlées, avec relais par une anticoagulation classique. Les antiGPIIbIIa doivent être évités dans ce contexte (figure 2). Figure 2. Stratégie thérapeutique à suivre pour administrer les AOD chez des patients avec FA. Si l’abord radial et les stents actifs de dernière génération doivent être privilégiés, les derniers AAP ne sont pas recommandés en association avec les ACO. Une triple association aspirine + clopidogrel + AVK ou AOD sera proposée électivement 6 mois, réduite à 1 mois en cas de haut risque hémorragique si le risque athérothrombotique le permet. À l’inverse, la triple association pourra être prolongée 1 an pour un bas risque hémorragique et un risque athérothrombotique élevé. La poursuite d’une double association sera à l’appréciation du praticien AOD ou AVK et aspirine ou clopidogrel en conservant un AOD à dose réduite ou un INR cible entre 2 et 2 ,5 (figure 3). Des études à venir vont préciser la place des AOD et la durée du traitement chez ces patients : PIONNER AF-PCI, REDUAL-PCI, AUGUSTUS, etc. Figure 3. Triple thérapie aspirine/clopidogrel/AVK : majoration risque hémorragique+++ (d’après Lamberts et al., Circulation 2012). Après 1 an, faut-il poursuivre une double association ? Si un consensus se dégage en faveur de l’anticoagulation seule, une association à l’aspirine ou au clopidogrel se discute au regard du risque individuel de la maladie coronarienne et de la tolérance de la bithérapie notamment durant la première année, déterminant important du rapport bénéfice/risque au long cours. Si les interactions des AVK avec l’agrégation plaquettaire sont connues, de nouveaux tests sont évalués pour explorer les propriétés éventuelles des AOD sur l’agrégation plaquettaire. En l ’absence d’étude clinique contrôlée et de comparaison directe entre AOD, le choix de l’anticoagulant reste discuté avec une recommandation d’experts plutôt en faveur des AOD sans argument en faveur de l’un ou de l’autre.