Approche minimaliste du TAVI : le premier cas ambulatoire

Une approche minimaliste décrite par le Pr Cribier permet de réduire de facon significative les durées d’hospitalisation : une sortie à domicile dans les 3 premiers jours est possible en toute sécurité chez des patients sélectionnés. En effet, l’approche fémorale percutanée, la diminution du calibre des cathéters et l’anesthésie locale avec une sédation générale réduite sont des éléments déterminants de simplification. Les séjours prolongés sont source de morbidité (perte d’autonomie, confusion, infections, etc.) et coûteux. La DMS actuelle en France est de 10 jours (registre France TAVI). L’approche minimaliste, déjà pratiquée, a pour la première fois été réduite à une procédure ambulatoire. Un patient de 86 ans, en excellent état général et cognitif, porteur d’un RAC serré symptomatique (dyspnée stade 3) a été pris en charge en mai 2016. Il est porteur d’un pacemaker double chambre. Un « bilan pré-TAVI » préalable a été réalisé : valve aortique tricuspide et calcifiée, gradient de 60 mmHg, pas d’IA, bon VG (FEVG à 70 %), pas d’HTAP, coronaires athéromateuses. L’artériographie des membres inférieurs montre un axe ilio-fémoral gauche peu tortueux mais néanmoins calcifié. Le scanner établit le diamètre de l’anneau aortique à 25 mm et confirme la possibilité d’un abord percutané ilio-fémoral gauche, l’artère fémorale commune étant mesurée à 8 mm avec des calcifications postérieures. L’Euroscore Logistic est de 7 %. Le critère de fragilité a été retenu par la Heart Team. Une valve EDWARDS Sapien® 26 mm a été implantée par voie fémorale gauche percutanée sous anesthésie locale et légère neuroleptanalgésie. Une voie radiale gauche a été choisie pour les angiographies aortiques et ilio-fémorales. Il n’y a pas eu de valvuloplastie préalable. La stimulation rapide a été réalisée sur le long guide Extra Stiff positionné dans le VG. Il n’a pas été constaté d’insuffisance aortique à l’aortographie au décours. L’artère fémorale gauche a été suturée avec deux dispositifs Proglide déployés en début d’intervention, après la ponction fémorale. Une compression fémorale systématique de 5 minutes a été réalisée. Une parfaite hémostase a été obtenue, sans hématome. Il n’a pas été observé de complication vasculaire (suture sténosante, thrombus, dissection, extravasation) à l’angiographie ilio-fémorale au décours. Le premier lever a été réalisé à la deuxième heure après une échocardiographie et un Doppler des membres inférieurs de contrôle. Six heures après l’implantation, le patient quitte l’établissement et regagne directement son domicile sous double traitement antiagrégant plaquettaire. À 1 mois, l’évolution clinique et échocardiographique est favorable. Les complications vasculaires des procédures fémorales percutanées restent rares. Néanmoins, pour minimiser ce risque et permettre une meilleure autonomie initiale, une voie de servitude radiale a été privilégiée pour éviter une ponction fémorale bilatérale. L’anesthésie locale a été choisie permettant de s’affranchir des inconvénients de l’anesthésie générale quant au lever précoce. Les risques d’effraction du péricarde ont été réduits du fait d’une stimulation sur long guide et non pas avec une sonde placée à l’apex du VD. La présence du pacemaker a écarté tout risque de complication conductive permettant de s’affranchir de la période de surveillance initiale. Près de 10 % des patients sont porteurs d’un PM avant implantation. Conclusion  Les durées de séjour restent cependant encadrées par des bornes basses imposées par les autorités sanitaires. La standardisation des procédures minimalistes et l’élargissement des indications vers des patients à risque intermédiaire réduiront la durée des séjours. Néanmoins, les procédures ambulatoires ne peuvent être actuellement réservées qu’aux patients dont le risque conductif est nul, à savoir les porteurs de pacemaker.