Comment débuter le Rotablator® ?

Comment faire ? Bien connaître le matériel  Le guide Long de 325 cm et de 0,009’’ de diamètre, il est très peu « pratique » : pas de torque, très peu ou pas de push, aucun support…  Il faut donc savoir que sa mise en place peut être un peu difficile.  - Pour l’utiliser « tranquillement » : être deux opérateurs dont l’un tient le guide complètement déroulé sur la table sans l’empêcher de tourner.  Il ne faut pas hésiter en cas de difficultés de franchissement à s’aider d’un microcathéter ou d’un ballon coaxial.  On peut aussi mettre en place, grâce à un guide conventionnel, l’un des deux dispositifs précédents pour faire un échange de guide.  Il faut également le mettre en place le plus distalement possible.  - Une fois qu’il est en place : la montée de la ou des fraises successives doit se faire avec l’aide d’un point fixe très sûr et en évitant absolument de couder le guide (ce qui est très facile à faire…). Il doit donc être humide, manipulé avec « douceur » et rester toujours propre.  Le couple moteur-fraise  Le moteur est en fait une turbine capable de tourner à 190 000 tours/min. La jonction moteur-fraise se fait grâce à une « baillonnette » recouverte, fragile et peu pratique.  L’avantage de ce type de jonction est de pouvoir changer la fraise sans changer la turbine. L’intérêt est purement économique. Ces changements peuvent se révéler nécessaires dans deux types de situation :  - la fraise de première intention ne franchit pas la lésion et il faut donc choisir une taille en dessous ;  - à l’opposé, l’artère est de gros diamètre avec une sténose très serrée et il est nécessaire de franchir avec une petite fraise et de poursuivre avec une taille supérieure.  Un changement de fraise doit se faire « bien installé », sans traumatiser la baillonnette qui doit surtout ne pas être endommagée au risque de devenir défaillante une fois la fraise introduite dans l’artère. Les fraises ont des diamètres de 1,25 à 2,5 mm  La turbine et la fraise doivent être perfusées par un sérum salé à 4° avec 10 mg de Risordan® et 5 mg d’Isoptine® par litre. Avant d’introduire la fraise montée sur le guide dans le cathéter, il est indispensable de faire un test qui contrôle la bonne rotation de la fraise et sa perfusion distale. Les vitesses de rotation sont réglables sur la console et fonction du diamètre de la fraise (fournies par le constructeur). Le diamètre de la fraise est fonction du diamètre de l’artère. Le rapport diamètre fraise/diamètre artère ne doit pas excéder 0,7  En pratique, les deux diamètres les plus utilisés sont 1,5 et 1,75 mm. En dessous, il s’agit d’une artère de petit calibre ou du non-franchissement avec la fraise de 1,5. Au-dessus, il s’agit des grosses artères. Il faut savoir que les complications (perforations, no-reflow) arrivent le plus souvent avec de trop grosses fraises.  La montée de la fraise dans la sonde guide doit se faire sans aucune rotation avec un point fixe très stable.  Le début de la rotation de la fraise dans l’artère se fait à distance de la lésion serrée de façon à éviter toute avancée traumatique, voire un blocage de la fraise.  « L’attaque » de la lésion doit être douce en « picorant » sans jamais forcer.  La lésion, une fois débulkée, grâce à 2 ou 3 passages, la fraise doit être enlevée en utilisant le Rotablator DynaglideTM qui permet une rotation limitée à la vitesse constante de 90 000 tours/min. Le plus pratique est que le deuxième opérateur fasse la remontée de la fraise sans aucune traction. Le DynaglideTM une fois en route, il lui suffit de débloquer le frein et de pousser le guide, ce qui a pour effet de remonter la fraise sans mouvement du guide qui reste bien calé au fond de l’artère.  Avoir un beau résultat après le passage de la fraise n’est pas une nécessité. Le tout est d’avoir « préparé » l’artère à l’angioplastie conventionnelle(1). Afin d’être plus « tranquille », il est possible de faire un échange de guide sur microcathéter ou ballon coaxial pour avoir un meilleur support pour poursuivre l’angioplastie.  La poursuite de la procédure relève maintenant de l’angioplastie « conventionnelle ». Les indications • La plus célèbre est la petite artère, tortueuse, porteuse d’une lésion longue et calcifiée. C’est une bonne indication qui recense à elle seule tous les avantages du Rotablator® : faire un chenal régulier dans la lumière en débulkant la paroi calcaire. Ainsi, il va être aisé de mettre en place un ballon et de réaliser une angioplastie « douce » avant le stent. • Globalement, dans les lésions complexes, le Rotablator® a plus de succès que l’angioplastie conventionnelle (91 % vs ± 8 %). • La lésion qui ne se lève pas au ballon, souvent parce qu’elle est très calcifiée ou fibreuse. Cette même lésion ne résistera que très rarement après le fraisage(2). • Les ostia de certaines artères calcifiées, en particulier la coronaire droite(3,4). • Il existe des indications exceptionnelles à ne pas faire en « débutant », par exemple un Rotablator® dans un stent non ouvert…  Les contre-indications En fait, quasiment toutes les lésions pourraient être traitées au Rotablator®, sauf les lésions thrombotiques.  Il faudra apprendre à être prudent sur les mauvais VG, les artères uniques, les vieux ponts veineux.   En résumé, pour débuter le Rotablator®, il faut : bien connaître le matériel ;  bien choisir ses indications au début : prendre une lésion pas trop complexe ; faire « absolument » un stage dans un centre formateur. Pourquoi ? - parce que c’est une prise de connaissance directe et pratique avec le matériel ; - parce que des cas pratiques sont faits au cours desquels sont discutées la technique et les indications ; - moyennant toutes ces connaissances, le Rotablator®  Figure 1. Sténose serrée Cx chez un coronarien connu responsable d’un angor d’effort stade 3.  Figure 2. Non-levée de la sténose au ballon simple.  Figure 3. Résultat après passage d’une fraise de Rotablator® de 1,25 mm.  Figure 4. Résultat final après stenting.