DK Crush - La nouvelle technique de traitement des bifurcations coronaires complexes

Les données actuelles recommandent jusqu’à présent une stratégie à 1 stent sur le vaisseau principal, le stenting de la branche latérale étant « provisionnel », c’est-à-dire réservé aux résultats insatisfaisants ou au sauvetage (bail out) de la branche latérale(1). Une stratégie initiale à 2 stents est réservée aux cas suivants : • Vraie bifurcation, avec lésion longue s’étendant sur plus de 5 mm au-delà de l’ostium de la branche latérale. • Branche latérale de gros calibre (> 2,5 mm) et de territoire important. • Angle aigu rendant difficile l’accès à la branche latérale. La technique classique du crush stenting Le crush stenting, une technique de T-stenting modifiée, a été introduit par Antonio Colombo en 2003(2), dans le but de couvrir complètement l’ostium de la branche latérale, afin de remédier aux inconvénients du T-stenting classique, qui entraînait un taux élevé de resténose sur la branche latérale, l’angle entre les 2 branches n’étant jamais droit. Après une pré-dilatation des 2 branches, les 2 stents sont avancés jusqu’à la bifurcation. Le marqueur proximal du stent de la branche latérale doit être situé dans le vaisseau principal à 5 mm de la carène de la bifurcation et le stent de la branche principale doit couvrir la bifurcation aussi bien que la partie du stent de la branche latérale qui dépasse. Le stent de la branche latérale est déployé en premier et son ballon et son guide sont retirés. Le stent déployé dans la branche principale couvre complètement et écrase le segment qui dépasse du stent de la branche latérale contre la paroi du vaisseau principal. Les inconvénients de la technique classique du crush stenting Cette technique avait plusieurs limites(3) : • Nécessité d’un cathéter guide 7 F pour contenir les 2 stents, d’où sa modification par la technique de balloon crush ou step crush, le stent de la branche latérale étant d’abord écrasé par un ballonnet, ce qui permet d’utiliser un cathéter guide 6 F(4). • Impossibilité de passage d’une technique de provisional stenting à un crush stenting. Le crush interne est en fait une technique de sauvetage, peu satisfaisante car les mailles du stent de la branche latérale sont souvent malapposées. • La technique classique du crush stenting s’accompagnait d’un taux élevé de thrombose de stent et de resténose intrastent, le plus souvent à l’ostium de la branche latérale, en particulier quand l’inflation simultanée finale des ballonnets en kissing (ballons qui « s’embrassent ») était impossible. Le taux d’échec du kissing final était de 20 à 25 %, pour des raisons difficiles à cerner. • La diminution de la protrusion du stent de la branche latérale sur moins de 3 mm (technique du mini-crush) ne règle pas complètement le problème. Une étude sur banc d’essai a montré que la distorsion du stent du vaisseau principal et la présence de 3 couches de mailles de stents se superposant irrégulièrement sont les principales causes d’échec du kissing final(3). Pour remédier à ce dernier inconvénient, Shao-Liang Chen et al. ont introduit la technique du double kissing (DK) crush. La technique du DK crush Cette technique avec un kissing à 2 reprises comporte les étapes principales suivantes : 1/ stenting de la branche latérale (avec protrusion de 1 à 2 mm) ; 2/ balloon crush (écrasement du stent de la branche latérale par un ballonnet gonflé dans la branche principale) ; 3/ premier kissing (inflation simultanée d’un ballonnet dans chaque branche) ; 4/ stenting du vaisseau principal ; 5/ kissing final. La principale différence entre le crush classique et le DK crush est la réalisation du premier kissing. Après l’écrasement par ballonnet du stent implanté dans la branche latérale, il y a 2 couches de mailles de stent à l’ostium de la branche latérale : le premier kissing peut remédier à la distorsion du stent de la branche latérale et laisser une seule couche de mailles de stent à l’ostium de la branche latérale, ce qui facilite probablement le second kissing après stenting du vaisseau principal. Un autre avantage du DK crush sur le crush classique est le fait que le premier kissing minimise la distorsion de l’ostium du stent de la branche latérale quand le stent du vaisseau principal est gonflé. En d’autres termes, le premier kissing reconstruit la forme de l’anatomie de la bifurcation. Comme cela a été montré sur banc d’essai, il est nécessaire de repasser le guide dans la branche latérale pour corriger la distorsion du stent de la branche latérale. Il est important de faire attention à passer le guide dans une maille proximale (contrairement à la technique du stenting provisionnel) : le passer dans une maille distale augmenterait le risque de le passer entre le stent et la paroi de la branche distale, ce qui laisserait un écart à l’ostium après le crush. Après le passage du guide, il est parfois difficile d’avancer le ballonnet dans la branche latérale. On peut s’aider de l’ancrage d’un ballonnet dans la partie distale de la branche principale pour avoir un meilleur support, ou d’une prédilatation de l’ostium de la branche latérale par un ballonnet de petit diamètre (1,25 mm). Pour chacun des 2 kissings, une fois que les 2 ballonnets non compliants sont dans chaque branche, celui de la branche latérale est d’abord gonflé à plus de 16 atmosphères, puis celui du vaisseau principal. Le kissing est alors réalisé à plus de 12 atmosphères. Une technique d’optimisation proximale (POT) est finalement réalisée pour obtenir une bonne apposition de la partie proximale du stent du vaisseau principal. Cette technique a été modifiée par certains opérateurs : • Suppression du premier kissing, remplacé par l’inflation séquentielle des 2 ballonnets. • POT supplémentaire avant le second kissing. Essais randomisés avec le DK crush DKCRUSH-II Cet essai a comparé le DK crush au stenting provisionnel chez des patients symptomatiques ayant une vraie lésion de bifurcation, avec 111 et 85 patients dans chaque bras. Le critère principal était le taux d’événements cardiaques majeurs (MACE), c’est-à-dire décès cardiaque, infarctus et revascularisation du vaisseau cible (TVR) à 5 ans. La conclusion était que le DK crush était associé à un taux de MACE à 5 ans de 15,7 %, plus faible que celui du stenting provisonnel de 23,8 % (p = 0,05)(6). DKCRUSH-III L’étude a comparé le DK crush à la culotte chez les patients ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun, avec environ 210 patients dans chaque bras. Le critère principal était un composite de MACE et TVR à 3 ans. La conclusion était que le DK crush était associé à un taux de MACE à 3 ans de 8,2 %, plus faible que celui de la culotte de 23,7 % (p <0,001)(7). DKCRUSH-V Il s’agissait de comparer le DK crush au stenting provisionnel chez les patients ayant une vraie lésion de bifurcation du tronc commun, avec environ 240 patients dans chaque bras. Le critère principal était le taux d’échec de la lésion cible (TLF), défini comme décès cardiaque, infarctus du vaisseau cible et revascularisation de la lésion cible à 12 mois. La conclusion était que le DK crush (TLF = 5,0 %) était supérieur au stenting provisionnel (TLF = 10,7 %) à 12 mois (p = 0,02)(8). À 3 ans, le TLF était de 8 % dans le groupe DK crush et de 17 % dans le groupe stenting provisionnel, avec des taux d’infarctus de 2 versus 6 % et de TVR de 5 versus 10 %(9). Le taux de thrombose de stent certaine ou probable était de 0,4 versus 4 %. La différence était encore plus significative pour les patients ayant des lésions complexes ou à haut risque (figures 2 et 3). Figure 1. Technique du DK crush (d’après Sawaya FJ et al.(5)). 1. Stenting de la branche latérale avec protrusion courte (1-2 mm) dans le vaisseau principal 2. Écrasement du stent de la branche latérale par le ballonnet du vaisseau principal 3. Refranchissement du guide dans la branche latérale par une maille proximale du stent 4. Première inflation des ballonnets en kissing 5. Stenting du vaisseau principal 6. Technique d’optimisation proximale (POT) 7. Deuxième refranchissement du guide dans la branche latérale à travers le stent du vaisseau principal et le stent écrasé de la branche latérale 8. Inflation finale des ballonnets en kissing 9. POT final 10. Résultat final Figure 2. DKCRUSH-V : taux d’échec de la lésion cible (TLF) à 1 an selon la complexité de la lésion(8). Figure 3. DKCRUSH-V : taux d’échec de la lésion cible (TLF) à 1, 2 et 3 ans (d’après Chen X et al.)(9). Conclusion "On n'a rien sans rien" Le stenting provisionnel est actuellement recommandé pour la plupart des lésions de bifurcation (tronc commun excepté), car c’est une technique simple et facile à réaliser qui donne des résultats satisfaisants. Pour les lésions de bifurcation du tronc commun, l’étude DKCRUSH-V a montré que le DK crush était supérieur au stenting provisionnel, en particulier en particulier pour le taux de thrombose de stent, 10 fois plus faible, cette complication redoutable entrainant une mortalité élevée. Il est probable que les études comparant l’intervention coronaire percutanée au pontage auraient été plus favorables au stenting si le DK crush avait été utilisé plus souvent. Le DK crush est une parfaite illustration du dicton : « On n’a rien sans rien »(10). Le DK crush est une technique complexe. Son utilisation chez les patients présentant une lésion de la bifurcation du tronc commun est plus difficile (courbe d’apprentissage) et plus longue (de plusieurs minutes), mais bénéficiera aux patients, ce qui importe le plus.