Franchir une lésion de bifurcation complexe - Utilisation de la technique reverse wire modifiée

Plusieurs techniques ont été développées pour ces cas difficiles. Nous présentons ici le traitement d’une lésion de bifurcation complexe entre l’artère interventriculaire antérieure (IVA) moyenne et une branche diagonale ayant nécessité l’utilisation de la technique reverse wire (RWT) modifiée. ▸ Cas clinique Une patiente de 73 ans est admise pour une angioplastie programmée après une préparation pharmacologique à la suite d’une coronarographie diagnostique effectuée en raison d’un angor d’effort. La coronarographie a montré une lésion de bifurcation IVA moyenne-Diagonale de type 1-1-0 de la classification de Medina (figure 1, A et B). Un cathéter guide 6 F EBU 3,5 (Medtronic) est positionné au niveau du tronc commun par voie radiale droite. Un guide Sion BlueTM (Asahi) est positionné facilement en aval de la lésion dans la branche diagonale du fait d’une angulation favorable. En revanche, l’anatomie coronaire et la position de la plaque proximale ont rendues extrêmement difficile le passage du guide dans la branche principale du fait d’une forte angulation. Nous avons utilisé dans un premier temps un microcathéter double lumière ReCrossTM (Biotronik) avec un guide Sion BlackTM (Asahi). L’utilisation classique de ce microcathéter double lumière par méthode antérograde n’a pas permis de franchir la lésion dans la branche principale (figure 2). Le second guide Sion BlackTM est alors courbé directement dans la branche diagonale puis progressivement retiré afin que l’extrémité distale du guide puisse franchir la lésion et se décourber progressivement pour aller se positionner dans l’IVA distale selon la technique reverse wire modifiée (figure 3, A à F). Une prédilatation de la lésion IVA par un ballon non compliant SapphireTM II Pro (Orbus) de 2,00 x 20 mm est effectuée puis un stent actif OrsiroTM Mission (Biotronik) de 2,50 x 35 mm est implanté au niveau de l’IVA distale. Le résultat final est montré dans la figure 4. ▸ Discussion Les lésions de bifurcation coronaire représentent environ 15 à 20 % des lésions traitées par angioplastie(3). Leur traitement percutané est souvent techniquement complexe. Plusieurs techniques ont été décrites et sont à utiliser selon la situation anatomique(2). Dans tous les cas, il est recommandé de placer un guide dans chaque branche afin de protéger la branche fille lors du traitement de la branche principale. Le franchissement des lésions de bifurcations peut cependant se révéler extrêmement difficile selon l’angulation entre les branches et la distribution des plaques d’athérosclérose. Plusieurs techniques ont été décrites de complexité croissante(4). Les techniques de première intention sont dites « antérogrades ». Elles consistent en l’utilisation de guides hydrophiles couverts de polymères préformés avec une ou deux courbures selon l’anatomie. L’utilisation de microcathéters spécifiques tels que des microcathéters à double lumière permet d’augmenter le taux de succès. En cas d’échec avec ces techniques de première intention, il est possible de recourir à la RWT. La RWT a été décrite pour la première fois par T. Kawasaki et al. en 2008(5). Dans cette première version de la RWT, le guide était courbé à 5 cm de son extrémité distale et directement introduit courbé dans le cathéter guide avant d’être positionné en aval de la lésion dans la branche principale pour être progressivement retiré et se diriger naturellement dans la branche fille (figures 5 et 6). Depuis 2008, des modifications de la technique ont été proposées avec comme principales différences l’utilisation d’un microcathéter double lumière pour franchir la lésion et la formation de la courbure. En effet, du fait du report de cas de dis-onction du guide avec une courbure à 5 cm, il est actuellement recommandé de former celle-ci à 3 cm environ de l’extrémité distale du guide(6). Une étude in vitro publiée en 2013 a démontré l’importance d’utiliser un guide hydrophile à gaine polymérique pour la RWT et de le préformer selon une courbe et non pas un angle. L’utilisation d’un microcathéter à double lumière permet d’assurer la délivrabilité du guide recourbé en aval de la bifurcation puis de le retirer progressivement pour qu’il s’engage dans la branche fille (figure 7). Le passage de la lésion avec le guide recourbé, comme initialement décrit par Kawasaki, entraîne en effet un risque de lésion et de dissection coronaire. Cependant, le passage du microcathéter double lumière associé au guide recourbé peut s’avérer difficile. Pour s’affranchir de cette difficulté, nous avons eu recours à une autre version de la RWT qui consiste à courber directement le guide dans l’artère en aval de la bifurcation en utilisant une branche ou directement dans le vaisseau principal (figure 8). Il convient alors de retirer progressivement le guide jusqu’à ce qu’il s’engage naturellement dans la branche de bifurcation.