GRCI France 2015

Nous parlerons dans cet article des procédures interventionnelles avec accès transseptal, bel exemple d’évolution des pratiques soit par un processus réglementaire en cours de mise en place, soit par des indications qui s’étendent ou, encore, par des interventions percutanées qui peuvent remplacer la chirurgie. La ponction transseptale Avec l’émergence de nouvelles techniques nécessitant un accès transseptal en cardiologie interventionnelle, la ponction transseptale est devenue à la mode dans les cath-labs. Hormis la fermeture des défauts interauriculaires et la valvuloplastie mitrale percutanée, la paroi interauriculaire était jusqu’alors rarement abordée par les cardiologues interventionnels. La ponction du septum interauriculaire (SIA) au niveau de la fosse ovale est une étape indispensable pour atteindre l’oreillette gauche au cours de procédures comme l’occlusion de l’auricule gauche, le traitement percutané des valvulopathies mitrales et la fermeture de certaines fuites paravalvulaires. Elle doit être réalisée sous un guidage fluoroscopique et échographique, l’échographie transœsophagienne (ETO) permettant de sécuriser l’acte. Elle nécessite une courbe d’apprentissage de 30 procédures en moyenne. Les contre-indications absolues sont la non-formation à la technique et la présence d’un thrombus dans l’auricule ou l’oreillette gauche. D’autres conditions constituent une contre-indication relative à la technique, comme le patient anticoagulé efficacement, présentant une déformation thoracique importante, ayant une aorte très dilatée, un septum interauriculaire fermé par un occluder très large ou encore ayant une anomalie du système veineux cave. Le guidage par ETO est indispensable pour localiser l’endroit de ponction du SIA car il est spécifique pour chaque procédure. Le MitraClip® (Abbott Vascular) nécessite une ponction relativement haute, alors que l’occlusion de l’auricule gauche requiert une ponction basse et postérieure (figure 1). Il faut utiliser l’incidence petit axe pour la position antéropostérieure et l’incidence bicavale pour l a position supéro-inférieure afin de choisir le site de ponction adéquat (figure 2). Les échecs de ponction transseptale sont très rares (0,9 % dans une série de 4 520 procédures)(1). Ils sont liés généralement à une fosse ovale mal individualisée ou une absence de contact possible entre le SIA et l’aiguille Brockenbrough. Les ponctions difficiles en raison d’un septum très anévrismal et avec un tenting proche de la paroi libre de l’oreillette gauche peuvent être gérées avec plus de sécurité en transmettant une énergie par radiofréquence via l’aiguille de ponction jusqu’à son extrémité qui traversera le SIA sans appui excessif (figure 3). Figure 1. Site de ponction transseptale pour une procédure type MitraClip® (A) et pour une procédure type occlusion de l’auricule gauche (B). Figure 2. Images échographiques par voie transœsophagienne de tenting (flèche) du septum interauriculaire avec l’aiguille de ponction transseptale. A : incidence petit axe. B : incidence bicavale. Figure 3. Principe d’utilisation de la radiofréquence pour la ponction transseptale (D’après Maisano F. et al EuroInterv 2012). La fermeture des communications interauriculaires très larges Ce type d’anomalie nécessite une bonne connaissance anatomique et échographique de la paroi interauriculaire. La technique interventionnelle doit toujours être proposée pour la correction des communications interauriculaires de type ostium secundum. Les données du centre Marie Lannelongue ont été présentées parmi les 1 123 tentatives de fermeture de CIA chez l’adulte, 175 (16 %) concernaient des défauts très larges définis par un diamètre étiré ≥ 34 mm. Une fermeture percutanée a été tentée dans tous les cas même en cas de diamètre étiré ≥ 40 mm (n = 36) avec une prothèse AMPLATZER™ Septal Occluder (St. Jude Medical). Un succès de fermeture a été obtenu dans 89,7 % des cas (157/175). Les causes d’échec sont un défaut trop large ou une prothèse instable (n = 14) et une migration secondaire de la prothèse (n = 4) avec récupération par voie percutanée dans tous les cas (figure 4). On retient donc qu’un diamètre étiré ≥ 40 mm correspondant à la plus grande taille des occluders n’est plus une non-indication à une fermeture percutanée. Figure 4. Récupération percutanée avec un lasso d’une prothèse ASO (St. Jude Medical) embolisée dans l’oreillette droite. La fermeture de l’auricule gauche La fermeture percutanée de l’auricule gauche va être très prochainement remboursée en France chez les patients avec une fibrillation auriculaire (FA) et ayant une contre-indication aux anticoagulants oraux (ACO) et un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. Cette procédure nécessite une équipe multidisciplinaire comprenant un cardiologue interventionnel/rythmologue interventionnel expérimenté dans le cathétérisme transseptal, un cardiologue spécialisé en échocardiographie, un anesthésiste-réanimateur sans oublier le spécialiste de l’ « organe qui saigne » (neurologue, gastroentérologue, urologue, gériatre, interniste) qui a validé la contre-indication à un traitement ACO prolongé. La procédure doit être réalisée dans un environnement avec un centre de chirurgie cardiaque sur le même site. L’auricule gauche a une anatomie variable avec une structure fragile (figure 5) exposée aux risques traumatiques (taux de tamponnade de l’ordre de 2 %). L’analyse anatomique guidant le choix de la prothèse repose sur l’ETO 2D/3D (incidences 0°/45°/90°/135°) qui fait partie intégrante de la procédure mais aussi sur le scanner cardiaque (figure 6) qui peut anticiper certaines difficultés techniques liées à l’orientation de l’auricule. L’ETO est primordiale pour : • éliminer un thrombus contreindiquant la procédure ; • mesurer la zone d’implantation ; • guider le site de la ponction transseptale ; • surveiller le péricarde et vérifier la bonne stabilité de la prothèse ainsi que son degré de compression et d’étanchéité avant le largage. Figure 5. Vue anatomique d’un auricule gauche avec une paroi dense (flèche noire) ou très fine (flèche blanche) selon le niveau de cellules musculaires. Figure 6. Visualisation d’un auricule gauche (AG) par scanner cardiaque. Les structures adjacentes à connaître sont la veine pulmonaire supérieure gauche, l’artère circonflexe, la valve mitrale et le tronc de l’artère pulmonaire, car certaines peuvent servir de repère pour l’implantation et d’autres ne doivent pas être gênées par la prothèse. Le risque d’embolisation est faible, de l’ordre de 1 %, mais problématique. Si le retrait de la prothèse reste possible par voie percutanée en cas de localisation auriculaire ou aortique, une embolisation peut être grave en cas de localisation ventriculaire à cause des risques de dysfonction et/ou de traumatisme valvulaire avec nécessité d’une chirurgie urgente en cas d’instabilité hémodynamique. Les fuites paravalvulaires mitrales On estime qu’environ 2 % des prothèses mitrales sont associées à une ou plusieurs fuites paravalvulaires. Elles peuvent se situer sur toute la circonférence de la prothèse avec des accès percutanés plus ou moins faciles. Les indications de correction sont posées en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hémolyse. L’évaluation pré-interventionnelle doit être soigneuse car il s’agit de procédures souvent longues avec un choix large en termes de techniques et de prothèses. Cette évaluation repose sur l’ETO 2D/3D en utilisant largement le Doppler couleur pour visualiser et planimétrer la fuite (figure 8). Les prothèses sont souvent celles utilisées pour les fermetures de communications intracardiaques (figure 9). Un seul système est dédié, il s’agit de la prothèse Occlutech PLD (Occlutech®). Il faut s’aider de cathéters à extrémité orientable et de la fusion d’images échographiques et fluoroscopiques (EchoNavigator) pour franchir certaines fuites excentrées. Celles situées entre 0,00 et 3,00, dites « septales », sont les plus complexes et sont parfois abordées par voie transapicale (figure 10). Pour les équipes expérimentées, le taux de succès est de l’ordre de 80 %. Cependant, une fuite résiduelle reste possible avec la poursuite d’une hémolyse. Les complications graves sont une embolisation de la prothèse ou un blocage d’une ailette ou d’un disque de prothèse mécanique.   Figure 7. Auricule visualisé en ETO. Figure 8. évaluation par échographie transœsophagienne d’une fuite paravalvulaire (flèche) autour d’une prothèse mécanique mitrale. Figure 9. Fermeture d’une fuite paravalvulaire mitrale avec une prothèse VSD (St. Jude Medical). Figure 10. Abords possibles en fonction de la localisation d’une fuite paravalvulaire mitrale. D’après les communications de Patrice Guérin (Nantes), Jérôme Petit (Le Plessis-Robinson), Didier Champagnac (Villeurbanne) et Alain Debays (Lausanne).