Guidezilla™ : un nouveau cathéter d’extension 5 in 6 F

Descriptif du cathéter L’angioplastie coronaire a un niveau de complexité grandissant au fil des années. Des lésions qui étaient considérées auparavant comme ne pouvant être traitées font maintenant l’objet d’une prise en charge endovasculaire réussie. Les difficultés que présentent ces lésions complexes sont généralement liées aux problèmes d’accès à la lésion souvent dus aux calcifications, à la tortuosité des artères, à leur situation distale ainsi qu’à leur résistance. L’un des meilleurs exemples de ces lésions complexes est probablement l’occlusion totale chronique (OTC). En effet, ce sont par définition des lésions anciennes très fréquemment calcifiées, assez résistantes et souvent difficiles d’accès. Le cathéter d’extension Guidezilla™ développé par la société Boston Scientific fait partie des outils très utiles dans l’angioplastie coronaire complexe.   Hormis ces cas d’angioplasties Conclusion complexes, le cathéter GuidezillaTM, permet aussi d’augmenter le support dans des situations de manque de back up parfois rencontrées par voie radiale ou en cas d’anatomie particulière ou d’abords parfois défavorables. Il permet de prolonger le support du cathéter guide à l’intérieur de l’artère (figure 1). Figure 1. Le cathéter GuidezillaTM prolonge le support du cathéter guide à l’intérieur de l’artère (A et B). Le cathéter Guidezilla™ C’est un système 5 in 6 F très souple, résistant, qui augmente de manière importante le support et le push en étant positionné dans l’artère elle-même. Ses particularités sont décrites dans la figure 2 : - un hypotube proximal en acier inoxydable de 120 cm permettant d’augmenter la « pushabilité » (A) ; - une gaine distale de 25 cm pour une utilisation en « monorail » (B) ; - une lumière interne de 1,45 mm (0,057) permettant d’amener très facilement au contact de la lésion un ballon ou un stent et ainsi de franchir la lésion plus facilement (C) ; - une lumière externe de 1,68 mm (0,066) rendant compatible ce système avec un cathéter guide 6 F ; - un coating hydrophile permettant une progression facile et atraumatique à l’intérieur du vaisseau et augmentant ainsi la délivrabilité (D) ; - une extrémité distale souple atraumatique pour un bon positionnement au contact de la lésion (E).    Figure 2. Conclusion  Le cathéter GuidezillaTM offre un support déterminant dans le succès d’une procédure d'OTC très complexe.  Ce type de cathéter permet d’augmenter le taux de succès de procédures d’angioplastie complexes, de plus en plus fréquentes dans l’activité des cardiologues interventionnels.  Cet outil permet également de solutionner des procédures moins complexes mais rendues difficiles en raison d’une anatomie particulière, d’abords défavorables ou de voies radiales difficiles.    Cas clinique 1  Mme X, âgée de 53 ans, présente comme facteurs de risque un tabagisme de 50 paquets/année, une HTA et une dyslipémie. Elle a déjà bénéficié d’une coronarographie il y a 4 ans qui avait mis en évidence une OTC de l’artère circonflexe et de la coronaire droite sur un réseau coronaire de dominance gauche. L’option retenue à l’époque était le traitement médical. Cette patiente est restée néanmoins très symptomatique sous traitement et l’échographie de stress a confirmé l’existence d’une large ischémie inférolatérale. Elle a donc bénéficié d’une nouvelle coronarographie qui a révélé une double occlusion de la coronaire droite et de l’artère circonflexe. Il existe une double collatéralité provenant de la coronaire gauche et de la coronaire droite permettant de visualiser le lit d’aval des deux artères occluses. L’occlusion de la circonflexe, l’artère dominante, est une lésion complexe. En effet, il n’existe pas de moignon visible, le segment est calcifié et l’occlusion est longue puisqu’elle s’étend jusqu’à la circonflexe distale : il s’agit donc d’une J-OTC de score 3. Le lit d’aval, en l’occurrence la circonflexe distale, est bien repris par une branche auriculaire de la coronaire droite. On décide de proposer à cette patiente une tentative de désocclusion. L’analyse de l’anatomie et des caractéristiques de la lésion nous incite à effectuer une procédure antérograde plutôt que rétrograde car la connexion de la branche auriculaire droite avec la circonflexe distale se fait avec un angle très ouvert qui va compliquer le passage rétrograde du guide vers la circonflexe sur un trajet très tortueux. Compte tenu de la longueur de l’occlusion et de la bonne qualité du lit d’aval (zone « d’atterrissage »), nous aurions pu opter pour une technique de « dissection-réentrée » à l’aide d’un Crossboss™ et d’un Stingray™ mais l’incertitude quant à la zone d’entrée de l’occlusion nous fait choisir une technique plus classique de guide plus microcathéter. La procédure a été effectuée par double abord fémoral et radial droit. La coronaire gauche a été cathétérisée par un XBLAD 3,5 7 F SH via la voie fémorale et la coronaire droite par un JR4 6 F via la voie radiale. Un guide de type Fielder XT (Abbott Vascular) associé à un microcathéter de type FineCross™(Terumo) ont été utilisés pour démarrer la procédure. Arrivé à la zone de bifurcation avec une petite marginale, le Fielder XT ne progressait plus et a donc été remplacé par un guide plus rigide de type HT PROGRESS 40 (Abbott Vascular). Sous contrôle de l’injection rétrograde, le PROGRESS 40 a franchi l’occlusion et a pu récupérer la circonflexe distale. On a tenté alors d’avancer le FineCross™ à travers l’occlusion pour permettre un changement de guide. Le franchissement du FineCross™ s’est avéré impossible et ceci malgré un anchoring réalisé avec un ballon de 2 mm, mis en place dans la petite artère marginale. Le FineCross™ a donc été retiré au profit d’un petit ballon de 1,25 x 8 mm. Comme le Fine- Cross™, il a buté au niveau de la partie moyenne de la zone occluse malgré l’anchoring toujours en place. Il a été décidé alors d’augmenter l’appui à l’aide d’un système 5 in 6 F. Le choix s'est porté sur le nouveau cathéter Guidezilla™ (Boston Scientific), système monorail très souple qui permet d’atteindre assez facilement la zone occluse et prolonger en quelque sorte le cathéter porteur. Grâce à ce système, le ballon à l’aide de quelques courtes inflations puis le FineCross™ ont pu avancer dans la zone occluse. Mais le FineCross™ va malgré tout rester bloqué juste à la sortie de l’OTC. On décide alors de remplacer le microcathéter par un Corsair (Asahi Inc.). Non sans mal, le Corsair va enfin pouvoir franchir la totalité de la zone occluse et récupérer la distalité de l’artère. Dès lors, le PROGRESS 40 est retiré au profit d’une guide standard souple. L’ensemble de l’artère est prédilatée avec un ballon de 2,5 mm. Après la mise en place de trois stents actifs dans la circonflexe proximale et distale, le résultat semble satisfaisant avec simplement la persistance d’une sub-occlusion de la petite artère marginale. Photo 1. OTC de la circonflexe proximale collatéralisée par une branche auriculaire naissant de la coronaire droite.   Photo 2. Franchissement de l’occlusion par le microcathéter (3) à l’aide du Guidezilla™ (2) acheminé via le cathéter guide (1).   Photo 3. Résultat final après implantation de 3 stents.    Cas clinique 2    M. X, âgé de 72 ans a présenté en 2008 un syndrome coronaire aigu (SCA) justifiant la mise en place d’un stent sur la coronaire droite. En septembre 2013, il présente une récidive de son SCA dans un contexte de fibrillation auriculaire paroxystique. La coronarographie de contrôle montre un réseau gauche sensiblement normal mais une occlusion intrastent du deuxième segment de la coronaire droite. Chez ce patient symptomatique avec une fonction ventriculaire gauche normale, il est décidé de tenter une désocclusion de la coronaire droite. L’occlusion n’est pas très longue, elle se situe sur un segment néanmoins calcifié et tortueux mais il semble exister un petit moignon. Il s’agit donc d’une J-OTC de score 2 et il est décidé d’effectuer une procédure par voie antérograde. La procédure a été effectuée par double abord fémoral et radial droit. La coronaire droite est cathétérisée à l’aide d’un cathéter guide AL 0,75 SH 7 F via la voie fémorale et la coronaire gauche avec une JL 3,5 diagnostique 6 F via la voie radiale. La procédure est commencée avec un premier guide de type PROGRESS 40 associé à un microcathéter de type Fine-Cross™. Très rapidement, on se rend compte que l’occlusion est très résistante et très difficile à franchir. On va donc utiliser un guide plus rigide et effilé de type PROGRESS 200T qui va permettre un franchissement de la zone occluse en restant à l’intérieur des mailles du stent. Malheureusement, le guide est incapable de franchir la chape distale de l’occlusion. On se propose alors d’essayer d’augmenter « l’appui » fourni par le cathéter guide. Un anchoring n’est pas possible (la branche marginale droite est située dans la zone occluse) et il est décidé alors d’utiliser le cathéter d’extension Guidezilla ™. Le supplément de push fourni par ce cathéter va permettre au guide de franchir totalement l’occlusion. Le microcathéter va ensuite pouvoir être positionné en aval de l’occlusion et le guide changé au profit d’un guide souple. La zone sera prédilatée avec des ballons de taille croissante. Après la mise en place de trois stents actifs, le résultat semble tout à fait correct. Photo 1. OTC intrastent de D2.   Photo 2. Échec de franchissement du guide de désocclusion associé au microcathéter.   Photo 3. Cathéter Guidezilla™ (1), microcathéter (2) et guide de désocclusion dans le lit d’aval (3).   Photo 4. Résultat après implantation de 3 stents.