HIGH TECH 2017

La session paramédicale Le programme de cette session était riche et l’occasion d’échanges. Concernant les occlusions chroniques, quel bagage pour le paramédical ? La procédure reste la même qu’une angioplastie avec une vigilance accrue sur l’installation du patient et la radioprotection. Il est nécessaire d’avoir une bonne connaissance du matériel utilisé, et le rôle des médecins sera de favoriser l’acquisition puis le maintien des connaissances des paramédicaux à ce sujet. Concernant la voie radiale, il a été rappelé l’importance de réaliser un protocole de soins, de former l’ensemble de la chaîne des intervenants au niveau du pansement, et de ne pas banaliser la prise en charge pour éviter les complications qui restent rares. Enfin, comment obtenir une « zen attititude » en salle de cathétérisme ? Plusieurs pistes sont évoquées. Pour le patient : la musicothérapie, porter une tenue colorée, avoir un langage « positif »… Pour les soignants : avoir bien préparé sa salle, maintenir les compétences de chacun, bien connaître le matériel, réaliser des temps de débriefing après la survenue d’une complication. Favoriser le travail d’équipe semble essentiel ; un proverbe africain a été énoncé : « Tout seul on va plus vite, ensemble on va plus loin ». L’année 2016 de la cardiologie interventionnelle Comme à l’accoutumée, le congrès High-Tech est l’occasion de faire le point sur l’activité en cardiologie Interventionnelle de l’année passée en France. Il est noté une augmentation de 7 % de l’activité d’angioplastie en 2016. Le taux d’implantation de stents actifs est désormais de 92 %. La pose de stents résorbables reste confidentielle (0,8 %). L’abord radial est privilégié avec un taux de 83 %. L’utilisation du Rotablator® est en hausse (2,7 % des angioplasties). Dans les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST, on observe, comme toujours, une grande disparité entre les hôpitaux publics et les cliniques privées. Concernant les procédures TAVI, l’augmentation de l’activité est spectaculaire avec 8 900 valves implantées en 2016 (+ 28 %). Pour autant, l’âge moyen reste stable (83 ans). En cas de voie fémorale (88 %), la procédure n’est réalisée sous anesthésie générale que dans 26 % des cas. Le traitement antiagrégant plaquettaire après angioplastie Le dogme de la durée de 1 an pour tous les patients après un syndrome coronarien aigu (SCA) est révolu. La durée minimale de traitement pour réduire la thrombose de stent est en constante réduction. Cependant, selon les données de DAPT(1) et PEGASUS(2), il existe un bénéfice à prolonger la double antiagrégation plaquettaire, chez des patients à haut risque ischémique. En effet, si la thrombose de stent devient exceptionnelle, la poursuite du traitement permettrait d’éviter des événements indépendants des stents implantés. La durée de cette prolongation reste indéterminée (30 mois comme dans l’étude DAPT ?). Des situations telles que la pose d’un stent résorbable, ou une angioplastie après désobstruction d’une occlusion chronique, pourraient aussi être de bonnes indications à la poursuite de la double antiagrégation après 1 an. Dans la même thématique, les résultats de l’étude PIONEER(3) publiée fin 2016 ont aussi été exposés. Cette étude, concernant les patients en fibrillation atriale et ayant bénéficié d’une angioplastie, rappelle que la triple association antivitamine K/clopidogrel/aspirine est à haut risque hémorragique. Elle montre notamment que l’association rivaroxaban 15 mg et clopidogrel 75 mg permet de réduire fortement le risque d’hémorragies cliniquement significatives à 1 an, sans augmentation du risque ischémique. La FFR Dans cette session, les orateurs et modérateurs ont expliqué qu’une vision dichotomique avec un cut–off de 0,8 n’est pas souhaitable. La FFR ou fractional flow reserve est plutôt un marqueur continu de l’intensité de l’ischémie myocardique. La mesure de la FFR est donc à mettre en relation avec le territoire de l’artère concernée, et son interprétation doit tenir compte du contexte clinique. Les stents biorésorbables Ils ont fait l’objet de plusieurs présentations. Ces stents sont confrontés aux excellents résultats des stents actifs de dernière génération et il est difficile de mettre en évidence un bénéfice clinique. L’étude ABSORB II à 3 ans a été publiée en 2016(4). Le stent biorésorbable n’a pas montré de supériorité en termes de vasomotricité, ni de non-infériorité en termes de late loss. Sur les critères cliniques, le taux de thrombose de stent était significativement supérieur à 3 ans avec le stent biorésorbable par rapport au stent métallique à l’évérolimus. Ce n’est donc pas encore l’heure d’envisager de poser un stent biorésorbable pour tous nos patients : les orateurs ont préconisé d’attendre les résultats à long terme. L’indication reine reste la plaque instable du sujet jeune, notamment sur l’IVA, avec peut-être une double antiagrégation plaquettaire prolongée. Les valvulopathies Une large session valvulopathie a eu lieu avec un point sur le MitraClip, les autres techniques percutanées sur la valve mitrale et sur les différentes techniques en voie de développement pour la valve tricuspide. Concernant la procédure TAVI, les premières données sur la durabilité des prothèses sont rassurantes, même si les données à 5 ans restent peu nombreuses. Autre sujet, les troubles conductifs après TAVI : ils restent difficiles à prendre en charge entre souhait d’une réhabilitation rapide avec hospitalisation courte, et possible régression des troubles conductifs au bout de quelques jours. Enfin, le type traitement antithombotique à proposer après une procédure TAVI reste indéterminé. Des études sont en cours et il semble que les anticoagulants oraux pourraient occuper une place majeure dans le futur. Les occlusions coronaires chroniques La dernière matinée était consacrée aux désobstructions d’occlusions coronaires chroniques (CTO). Un débat a eu lieu pour savoir si tous les centres pouvaient réaliser cette technique ou s’il fallait le réserver aux centres à haut volume. Il existe en tout cas un consensus pour qu’un nombre limité d’opérateurs réalise cette technique dans chaque centre et pour qu’il y ait un proctoring. Le bilan initial, avant de s’engager dans la procédure, a été rappelé : quantification de l’ischémie, évaluation de l’abord vasculaire et coronarographie de qualité permettant d’évaluer précisément le J CTO score. Le matériel et les stratégies ont par la suite été abordés au cours d’une session plénière mais aussi dans les symposiums.