HIGH-TECH 2020

• La session Paramédicale Le congrès s’est ouvert avec une session paramédicale, qui a permis des échanges enrichissants entre nos équipes. La session sur la simulation en santé a été appréciée ; la simulation devient un outil majeur de formation, d’entretien des connaissances, et de gestion des risques (voir Paramédical p. 22). Elle sera probablement dans le futur un passage incontournable, pour les paramédicaux comme pour les médecins. • L’échographie vasculaire Cette autre session a abordé l’apport de l’échographie vasculaire en salle de cathétérisme. La ponction échoguidée systématique est réalisée par de plus en plus d’équipes, pour l’artère fémorale comme pour l’artère radiale. Les avis sont partagés étant donné les volumes de ponction par opérateur et les taux de complications déjà très faibles. Force est de constater que les opérateurs qui se sont appropriés cette technique de ponction l’ont souvent adoptée. Ainsi, avoir un appareil d’échographie vasculaire dans le cathlab paraît aujourd’hui primordial. Quant à le réserver aux ponctions difficiles ou à l’utiliser systématiquement, chacun se fera son idée… Comme habituellement, la présentation des principales études ayant fait l’actualité de l’année écoulée a fait l’ouverture du congrès. Nous ne reviendrons pas sur ces études, notamment ISCHEMIA, détaillées précédemment dans Cath’Lab (n°48, décembre 2019). • Les lésions résistantes Plusieurs sessions et symposia ont été consacrées au sujet des lésions résistantes, problème quotidien de l’angioplasticien. L’angiographie sous-estime grandement ce type de lésions, les lésions fibreuses étant un piège absolu, comme nous l’a rappelé le Pr P. Motreff, qui préconise de proscrire le stenting direct en dehors du syndrome coronarien aigu. Le Dr T. Hovasse nous a démontré que le temps était un facteur à prendre en compte pour lever une lésion au ballon. Les ballons non compliants à très hautes pressions OPN D’après le vote de l’assistance, les ballons non compliants à très hautes pressions OPN ne sont pas encore utilisés dans tous les cathlabs. Ils sont parfois très utiles, notamment lorsqu’un stent aurait été mal déployé. Ces ballons recouverts d’une double couche ne varient que très peu de diamètre, permettant l’application de pressions très élevées, à l’aide d’un inflateur dédié. Il est intéressant de répéter les inflations et de sous-dimensionner quelque peu le ballon OPN par rapport au diamètre de l’artère, ce qui permet d’appliquer de fortes pressions. Lorsque nous sommes confrontés à une lésion résistante, le Rotablator© reste la méthode de choix, mais il existe d’autres techniques. L’athérectomie orbitale Elle n’a pas de marquage CE mais semble très utilisée aux États-Unis ; on attend les résultats de l’étude ECLIPSE, testant son intérêt dans la maladie coronaire, les preuves scientifiques étant actuellement établies essentiellement dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La lithotripsie Cette autre technique est également une stratégie en cours d’évaluation avec, pour l’heure, un très faible niveau de preuve scientifique. La lithotripsie semble peu dangereuse, les ultrasons n’agissant théoriquement que sur les tissus à fortes densités. Elle paraît séduisante pour traiter des lésions sur des artères de gros diamètre, et en cas de calcifications profondes. Nous l’avons testé dans notre centre : le ballon Shockwave™ est très simple d’utilisation et son action sur les calcifications est impressionnante. • Les stents à mailles fines Le Dr B. Chevalier a présenté les stents à mailles fines. En cas de mailles fines, l’endothélialisation du stent semblerait être plus rapide et le taux d’échec de revascularisation de la lésion cible pourrait diminuer(1). Toutefois, l’épaisseur du stent n’est bien sûr pas le seul critère : il faut tenir compte du coating, de la largeur des mailles, du ratio métal/artère… Dans l’angioplastie des occlusions coronaires chroniques, l’étude PRISON IV(2) a montré une augmentation du taux de resténose avec les stents actifs à mailles fines par rapport au stent actif de référence à l’évérolimus. Elle démontre que l’étayage est sans doute un critère important, notamment pour les lésions chroniques ou calcifiées. L’indication reine des stents à mailles fines semble donc être le syndrome coronaire aigu, et il est possible que ces stents ne soient pas adaptés à tous les types de lésions. En effet, lors d’une session suivante, il était proposé de privilégier des stents à mailles plus épaisses sur les lésions aortoostiales, dans l’espoir de diminuer le risque de recoil. • Les ballons actifs Concernant les ballons actifs, qui pourraient être remboursés en France en 2020, on ne note pas de grande nouveauté depuis l’étude BASKET-SMALL 2, publiée en 2018(3). Le ballon actif peut donc être utilisé pour traiter les sténoses des petits vaisseaux (moins de 3 mm dans cette étude). Il ne semble pas y avoir d’effet classe concernant les ballons actifs, mais cette question n’est pas résolue. Pour mémoire, l’usage du ballon actif est recommandé par l’ESC avec un grade IA pour le traitement des resténoses intrastents nus ou actifs(4). Toutefois, l’usage de stents actifs dans cette indication est également recommandé avec un grade IA. Le Dr S. Cook a rappelé l’importance de connaître au préalable le mécanisme de la resténose pour choisir entre stent actif ou ballon actif, en s’aidant éventuellement de l’imagerie endocoronaire, ou au minimum d’une technique de rehaussement des images du stent. • TAVI Quel type de valve choisir pour nos patients ? À partir des données de France TAVI, 3 910 patients traités entre janvier 2013 et décembre 2015 par une valve Sapien (Edwards) ont été appariés à 3 910 patients traités par une CoreValve™ (Medtronic)(5). Ce registre est en faveur d’une supériorité de la valve Sapien en termes de régurgitation aortique significative et de mortalité intrahospitalière. De même, la mortalité toutes causes à 2 ans est significativement plus faible avec la valve Sapien. Cependant, cette étude non randomisée possède des limites : on notera par exemple qu’il ne s’agit pas des dernières générations de valve, ou encore qu’il est possible que les valves les plus calcifiées et les abords les plus complexes aient été traités par la CoreValve™. Ainsi, il est proposé d’utiliser les deux types de valves plutôt en complémentarité qu’en opposition, ce qui est déjà le cas dans la plupart des centres. La taille de l’anneau en privilégiant la valve hors « zone grise », l’aspect au scanner de l’abord en fémoral, la présence d’une coronaropathie, la distance des coronaires par rapport à l’anneau, les coulées calcaires mitro-aortiques font partie des paramètres à prendre en compte. Que faire des lésions coronaires avant l’implantation de la valve ? Des études en cours devraient répondre à ces questions, car le bénéfice d’une revascularisation systématique par angioplastie est controversé. Pour l’heure, nous devons procéder au cas par cas et tenir compte du risque de l’angioplastie, du caractère proximal ou non de l’atteinte coronaire, de la présence d’un angor. La FFR est probablement une méthode valide mais l’impact pronostique dans cette indication reste à démontrer. À noter, l’angioplastie après TAVI est faisable dans une très grande majorité des cas y compris avec les valves autoexpansives. • Les lésions de bifuraction La technique du double kissing-crush dans les lésions de bifurcation a été traitée. L’ESC propose, dans les « vraies » lésions de bifurcation du tronc commun, de réaliser un double kissing-crush plutôt qu’un provisional T-stenting (recommandation IIbB)(4). L’étude randomisée DKCRUSH-V avait en effet suggéré une supériorité de cette technique en termes de revascularisation et d’infarctus à 1 an sur une population de 500 patients avec des lésions du tronc commun Medina 1.1.1 ou 0.1.1(6). La technique du double kissing-crush est séduisante en cas de lésion de bifurcation complexe, notamment lorsqu’il y a une disparité de calibre entre les deux branches et que la branche fille est « menacée » d’occlusion. Toutefois, le Dr O. Darremont a nuancé l’engouement pour le double kissing-crush, en rappelant les limites méthodologiques des études sur le sujet. De plus, il semblerait que les lésions coronaires étaient complexes dans cette série de patients, peu propices à une technique de provisional stenting, et sans doute différentes de celles que nous rencontrons dans notre pratique quotidienne. • La mesure du QFR (Quantitative Flow Ratio) L’assistance a été intéressée par l’exposé sur cette mesure. Cette méthode d’évaluation des lésions coronaires, dérivée de la FFR, est réalisée uniquement par l’angiographie (2 incidences de 15 images/seconde sans superposition). Outre l’absence de guide ou d’injection d’adénosine intracoronaire, cette technique a comme intérêt majeur la possibilité d’obtenir l’information de manière rétrospective, à partir du film de coronarographie. Il existe de plus en plus de données pour valider son utilisation, sa corrélation avec la FFR, et sa valeur pronostique. Parmi les nombreuses limites du QFR, la zone grise est bien plus large qu’avec la FFR. La mesure du QFR pourrait cependant être un outil d’appoint intéressant dans nos cathlabs, nécessitant simplement l’acquisition d’un (coûteux) logiciel. • La microcirculation On a noté un intérêt croissant des cardiologues interventionnels pour la microcirculation. Ce domaine de la coronaropathie n’est pas exploré et de nombreuses coronarographies sont dites « normales » alors qu’il existe en réalité une atteinte de la microcirculation coronaire. On pense notamment à l’angor à « coronaires saines » et aux scintigraphie « faussement » positives. Il existe plusieurs façons d’évaluer la microcirculation. L’index de résistance microvasculaire (IMR) est estimé à l’aide d’un guide de pression comprenant des capteurs thermiques, en injectant en intracoronaire des bolus de 3 ml de solution saline, avant et sous hyperhémie sous adénosine. Il existe par ailleurs une méthode de mesure du débit coronaire absolu par thermodilution coronaire via un microcathéter d’infusion avec des jets latéraux, l’hyperémie étant induite directement avec la solution saline. Ces outils intéressants devraient apparaître progressivement dans les cathlabs dans un futur proche. Poser un diagnostic d’une atteinte de la microcirculation a un vrai impact sur la prise en charge de nos patients, permettant d’expliquer leurs symptômes, et de modifier leur thérapeutique (réadaptation, bêtabloquants, etc.). • Les cas cliniques La dernière partie du congrès comportait essentiellement des présentations de cas cliniques permettant d’aborder de nombreux sujets pêle-mêle comme la gestion d’une perforation coronaire, le traitement d’anévrismes coronaires avec des images impressionnantes présentées par le Dr P. Commeau, ou encore la prise en charge de dissections coronaires spontanées. Pour cette pathologie, le traitement doit être conservateur et l’imagerie endocoronaire à éviter, sauf doute diagnostique. En cas de nécessité d’angioplastie, la pose de stent est proscrite. Le cutting balloon peut permettre de réaliser une fenestration ; un cas de fenestration au guide a aussi été présenté. D’autres « histoires singulières » ont clôturé le congrès High-Tech 2020, qui aura permis de nombreux échanges entre cardiologues interventionnels, dans un cadre agréable et convivial.