L’arrivée de la FFR en salle de cathétérisme interventionnel

Bénéficiant de l’évolution technologique, à la fois du matériel mis à la disposition et du soft informatique, elle-même liée aux résultats des dernières études, l’arrivée du guide de pression dans nos salles de cathétérisme interventionnel amène à relever un nouveau défi dans la prise en charge de nos patients, aussi bien pour l’équipe médicale que paramédicale.  Définition et principe  La mesure de la FFR permet de montrer le retentissement fonctionnel d’une lésion coronaire, lorsqu’on ne peut conclure sur son caractère significatif à l’angiographie.  C’est le résultat obtenu par le rapport de la pression prise en aval de la sténose (Pd = Pression distale) sur la pression aortique (Pa = Pression aortique prise en amont de la sténose) après mise en place d’un guide 0,014’’, appelé guide de pression (figure 1). Ce résultat est obtenu après injection en intracoronaire ou intraveineux d’un vasodilatateur spécifique à cet examen (de type adénosine), médicament provoquant une ouverture maximale des capillaires et ainsi une hyperémie du réseau coronaire concerné par la lésion (simulation d’un effort maximal pour le cœur).    Figure 1. Méthode de calcul de la FFR. Par définition, le FFR pour une artère coronaire libre de toute sténose est égale à 1. L’interprétation des résultats  Pendant longtemps, le cut-off était jugé à 0,75. Avec le recul et l’expérience, cette valeur seuil est actuellement validée à 0,80, ce qui rejette la zone « grise » (zone de discussion avec une FFR située entre 0,75 et 0,80 dans laquelle l’indication de revascularisation pouvait être retenue) au second plan. Ce chiffre de 0,80 est validé depuis la récente étude FAME qui compare deux stratégies de revascularisation (l’une basée sur l’angiographie seule, l’autre sur l’angiographie associée à la FFR) (figure 2).    Figure 2. Interprétation de la FFR. En pratique  La réussite de cet examen dépendra du respect chronologique des différentes étapes durant lesquelles le paramédical présent en salle de cathé aura un rôle essentiel :  • synchronisation de l’appareil de FFR avec la baie d’hémodynamique de la salle ;  • connexion du guide de pression avec la console de FFR ;  • étalonnage du guide de pression positionné sur la table d’examen ;  • mise en place du guide en amont de la lésion.  On veillera à ce que la fin de la partie opaque du guide soit positionnée en sortie de cathéter- guide, en zone saine, pour l’égalisation des courbes. Pour rappel, le capteur de pression se situe à 3 cm de l’extrémité du guide, à la fin de sa partie opaque (figure 3).  • puis, égalisation des courbes de pression pour obtenir une FFR égale à 1 ;  • injection intracoronaire en bolus de 12 à 15 cc d’adénosine (1 ampoule de Krénosin de 6 mg/2 ml dans 500 ml de NaCl 9 %, soit 12 μg/ml) pour les coronaires du réseau gauche, 8 à 10 cc pour la coronaire droite (selon protocole) ;  • enregistrement des pressions en continu jusqu’à la fin de l’action hyperémique du vasodilatateur (en concret cela correspond à la remontée de la valeur FFR) ;  • au minimum deux mesures sont nécessaires pour s’assurer de la bonne concordance des résultats ;  • affichage des résultats obtenus puis transfert vers la base de données après validation ;  • en cas de FFR positive, l’angioplastie peut se faire ad hoc, le guide de pression devenant le guide d’angioplastie.    Figure 3. Extrémité du guide pression. La clé de voûte  Une fois de plus, la bonne formation de l’équipe paramédicale constituera la clé du succès de cette technique. Comme pour toute nouveauté, il faudra qu’elle s’adapte à ce nouveau matériel (nouvelle baie de cathétérisme, nouveau guide, compréhension des courbes et chiffres affichés, parfait dosage des vasodilateurs) par le biais d’une formation sans cesse remise à jour, lui permettant alors de faire face aux différentes pièges pouvant se présenter.  L’intérêt de la technique du « pull-back »  Au-delà de l’étude standard de la lésion isolée, la FFR apporte tout son intérêt dans le cas des lésions étagées sur une ou plusieurs artères et permettra ainsi de lever le doute sur les sténoses angiographiquement « limites » (figure 4).     Figure 4. Technique du Pull Back. Angiographiquement parlant, les 4 lésions semblent significatives. En utilisant la technique du Pull Back, on se rend compte que seules les lésions 1 et 4 sont significatives. Conclusion En 2009, la technique de guide de pression ou FFR est devenue une stratégie de premier choix pour le cardiologue interventionnel afin de décider de la bonne stratégie à adopter devant une des sténoses coronaires « intermédiaires » diagnostiquées au décours de la coronarographie.   Les évolutions attendues à la fois dans la conception du guide pour un meilleur pilotage à travers les lésions et dans celles du développement du guide « sans fil » (suppression de la console FFR) intégré à l’ensemble des baies de cathétérisme permettront d’étendre encore davantage les indications de cette technique (la FFR rénale est actuellement en cours de validation) au bénéfice de la prise en charge de la pathologie coronaire de nos patients.   Actuellement, le frein majeur à l’utilisation et au développement de cette technique est le prix. L’espoir d’un futur remboursement devrait vaincre les dernières réticences de nos opérateurs.