L’auricule gauche… Qu’on le ferme !

Des propriétés mécaniques performantes Les recommandations françaises, retenues par la HAS sont assez strictes et retiennent comme seule indication : « La prévention des événements thromboemboliques chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque thromboembolique avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 4 et une contre-indication formelle et permanente aux anticoagulants ». Une concertation multidisciplinaire est obligatoire avec le cardiologue interventionnel, le spécialiste de l’organe en cause (à l’origine de la contre-indication aux anticoagulants) et un anesthésiste réanimateur, l’examen étant réalisé sous anesthésie générale, chez des patients bien souvent âgés et fragiles. L’acte doit obligatoirement être réalisé dans un centre avec chirurgie cardiaque sur site et les cas doivent être référencés dans un registre. Les résultats des études cliniques réalisées avec la prothèse WATCHMAN™, avec suivi à 5 ans (PROTECT-AF, PREVAIL) et à 2 ans (EWOLUTION) montrent le bénéfice de la technique par rapport au groupe warfarine avec plusieurs résultats clés : – 98,5 % de succès à l’implantation ; – 55 % de réduction d’AVC (avec handicap ou entrainant le décès) ; – 52 % de réduction du risque hémorragique ; – 41 % de réduction de la mortalité d’origine cardiovasculaire. Cas clinique Mme FE, âgée de 74 ans, ayant comme antécédents une FA paroxystique diagnostiquée par un moniteur implantable (Reveal, Medtronic), et un accident ischémique sylvien gauche, Nous allons décrire les principales étapes nécessaires à la réalisation de l’acte technique pour cette patiente ayant bénéficié d’un système d’occlusion WATCHMAN™ (figure 1). Figure 1. La prothèse WATCHMAN™ (Boston Scientific). Bilan préprocédure Il est nécessaire de réaliser une ETO ciblée sur l’auricule, mais également à visée morphologique globale, notamment valvulaire. L’examen de référence est la tomodensitométrie centrée sur l’auricule, dont la reconstruction 3D (figure 2) permet à l’avance d’en définir l’anatomie, son orientation (utile pour mieux adapter la ponction transseptale ultérieure), la taille de la prothèse, ainsi que la future incidence de travail en fluoroscopie pendant l’intervention. Dans le cadre de certains protocoles, la reconstruction par imprimante 3D permet d’avoir la modélisation de l’oreillette gauche et de l’auricule en taille réelle et de pouvoir ainsi anticiper au mieux toutes les étapes peropératoires à venir (figure 3). Figure 2. Analyse 2D et 3D de l’auricule gauche. Figure 3. Reconstruction par imprimante 3D de l’oreillette gauche. Conclusion L’occlusion de l’auricule gauche est une alternative acceptable et validée lorsqu’une contre-indication aux anticoagulants existe chez des patients atteints de fibrillation atriale avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. La procédure d’occlusion de l’auricule doit être bien préparée, en amont du « jour J » afin d’anticiper les gestes et « pièges » éventuels, à savoir ceux liés à l’anatomie et à l’orientation de l’auricule. La ponction transseptale doit être réalisée par des mains expertes déterminant bien souvent le timing de la procédure. Bien planifiée, ce type de procédure n’excède pas en général 40 minutes. Ces patients sont fragiles et les procédures longues peuvent être délétères. Le taux de complications est faible, essentiellement lié aux complications péricardiques. Le taux de déplacement est faible, le choix de la bonne taille de la prothèse ainsi qu’un taux de compression acceptable étant les meilleurs éléments prédictifs de la stabilité du système en place. Le choix du traitement antiagrégant postopératoire varie selon les équipes et selon la pathologie initiale. Bien souvent, l’aspirine est prescrite quelques jours après la procédure puis les patients n’ont plus de traitement. Un contrôle ETO et TDM est préconisé à 3 mois puis à 1 an. Des fuites résiduelles sont observées sans que celles-ci ne grèvent le pronostic embolique de ces patients. Enfin, se pose la situation clinique à laquelle chaque équipe est confrontée : que faire pour un patient en fibrillation atriale avec contre-indication formelle aux anticoagulants, l’absence d’alternative thérapeutique et un score CHA2DS2-VASc à 2 ? Les recommandations françaises devront sans doute être reconsidérées et s’adapter à ces situations cliniques complexes, d’autant plus que la corrélation entre le score CHA2DS2-VASc et le risque embolique semble être de plus en plus remis en question.   La procédure Elle est réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle ETO permanent. Le cathétérisme transseptal et le cathétérisme de l’auricule gauche Il est dans un premier temps réalisé un cathétérisme transseptal, dont la ponction est préférentiellement pratiquée dans la zone inféropostérieure de la fosse ovale, afin d’être dans l’axe de l’ostium de l’auricule gauche. Une héparinisation est obligatoire le temps de la procédure avec un ACT cible d’environ 300 secondes. Un guide long stiff est alors positionné dans la veine pulmonaire supérieure gauche, position dans laquelle est réalisé l’échange entre le cathéter Mullins-X™ (pfm medical) et le cathéter 16 F permettant de délivrer la prothèse. Une sonde pigtail est alors utilisée en amont pour les injections et surtout pour éviter tout traumatisme de cet appendice aux parois extrêmement fines (photo 1). Photo 1. Ponction transseptale et cathéter avec pigtail dans la VPSG. Le cathéter est alors positionné dans l’auricule, confirmé par l’angiographie (photo 2) et le contrôle échographique. Photo 2. Opacification de l’auricule. Le temps échographique Il est primordial et permet le calcul dans différentes incidences des mesures de l’ostium et de la profondeur de l’auricule (photo 3) afin de choisir définitivement la taille de la prothèse. La pression auriculaire gauche doit être ≥ 10 mmHg pour que les mesures soient fiables. Photo 3. Mesure de l’auricule en ETO (diamètre 22 mm/profondeur 35 mm). Déploiement de la prothèse La prothèse choisie (WATCHMAN™ 24 mm), celle-ci est longuement « flushée » pour éviter toute embolie gazeuse puis délivrée dans l’auricule (photo 4) par un mouvement de retrait du cathéter avec maintien en point fixe du WM. Photo 4. Prothèse déployée. Contrôle du bon positionnement de la prothèse Après son déploiement, la prothèse est étudiée sous de multiples incidences en ETO 2D et 3D (photo 5), afin de valider le bon placement dans l’appendice, son rapport à l’artère circonflexe et l’étanchéité du système. Le taux de compression du WATCHMAN™ est calculé (ratio entre taille de la prothèse libre et implantée), nécessaire pour assurer la bonne fixation du système. Celui-ci doit être d’environ de 15-20 %. Photo 5. Analyse échographique 2D ET 3D : étanchéité et mesure. WATCHMAN™ 24 mm (mesuré 18-20 mm – compression 17 %). Un dernier test de stabilité « tug test » est pratiqué, en donnant de brèves tractions sur la prothèse. En échographie et en fluoroscopie, celle-ci s’étire puis retrouve sa place et sa forme à l’arrêt de la manœuvre. Contrôle angiographique et largage de la prothèse Il valide la position, l’étanchéité du système (photo 6). Photo 6. Angiographie avant largage. Quand toutes les conditions sont réunies, y compris celles de compromis obligatoires, la prothèse est considérée comme bien placée. Le WATCHMAN™ est alors irréversiblement largué par dévissage simple du dispositif (photo 7). Photo 7. Prothèse larguée. Le cathéter 16 F retiré, le choix du système de fermeture dépend des habitudes de l’opérateur. Un point « en huit » conservé quelques heures à la peau suffit à réaliser une compression suffisante (photo 8). Photo 8. Point « en huit » à la peau. D’autres équipes préféreront l’utilisation de matériels de fermeture initialement destinés aux procédures artérielles. Le temps de cette procédure, « de la peau à la peau » est de 25 minutes et la patiente a quitté le service à J+1 après réalisation d’une radiographie du thorax et d’une échographie transthoracique de contrôle satisfaisante (pas d’épanchement, prothèse en place). Un traitement par Kardégic 75 est prescrit pour 1 mois. Le contrôle ETO et TDM à 3 mois sont parfaits : absence de fuite paraprothétique, exclusion totale de l’auricule (photo 9). Photo 9. Reconstruction 3D de l’oreillette gauche avant et après occlusion de l’auricule gauche par WATCHMAN.