Mise en place de l’assistance cardiaque ImpellaTM - Rôle de l’équipe paramédicale

La famille Impella comprend 4 pompes : - 3 dispositifs pour le support de la fonction cardiaque gauche : 2 Impella™ percutanées (Impella™ 2.5 et Impella™ CP) et 1 Impella™ chirurgicale 5.0 ; - 1 dispositif percutané pour le support de la fonction cardiaque droite : Impella™ RP. L’assistance cardiaque Impella est aujourd’hui présente dans une trentaine de centres français. Cet article se consacrera exclusivement à la pompe Impella CP™. Principe, indications et contre-indications L’assistance de courte durée Impella™ (marquage CE = 5 jours) est une pompe micro-axiale à débit continu pouvant aller jusqu’à 3,5 l/min (photo 1). Son principe consiste à aspirer le sang depuis le ventricule gauche (VG), et de l’éjecter dans l’aorte ascendante (photo 2). Photo 1. Présentation détaillée du dispositif ImpellaTM. Photo 2. Mise en place de l’assistance ventriculaire Impella™ dans le ventricule gauche. Cette pompe de 14 F est montée sur un cathéter 9 F, et est insérée dans un introducteur de 14 F par voie percutanée via l’artère fémorale. Sa position transvalvulaire aortique est précise et mesurée à l’échographie avant le transfert du patient en Unités de soins intensifs (Usic). La turbine est protégée par une infusion continue de glucosé (G 5 %) hépariné, gérée de manière automatique par la console (photo 3). Photo 3. Système de purge automatisé pour protéger le moteur. La décharge active du VG, le maintien d’une bonne perfusion des organes et des coronaires permet à ce système d’avoir toute sa place dans le choc cardiogénique secondaire à un infarctus du myocarde. Une autre indication est celle de l’angioplastie à haut risque (atteinte du tronc commun gauche, procédures de CTO, patients tritronculaires, etc.) et chez les patients ayant une dysfonction gauche sévère. Dans les deux cas, la mise en place de l’ImpellaTM est préconisée avant le geste de revascularisation. La contre-indication majeure de cette technique est la présence d’une valve aortique mécanique. D’autres limites peuvent se présenter : des vaisseaux fémoraux de petite taille ou tortueux, un rétrécissement aortique calcifié (RAC), une insuffisance aortique, etc. En pratique L’insertion du cathéter ImpellaTM est réalisée par le cardiologue interventionnel après ponction de l’artère fémorale et mise en place d’un introducteur 14 F (divers dilatateurs allant du 8 au 14 F sont compris dans le kit d’insertion). Puis, après avoir cathétérisé le ventricule gauche avec une sonde de type pig tail (4 ou 5 F), l’opérateur y amène un guide 0,018’’– fourni lui aussi dans le kit (photo 4) – à la place du guide 0,035’’, puis procède à l’ablation de la sonde pig tail et l’échange avec le cathéter ImpellaTM. Photo 4. Détail des accessoires fourni dans le kit ImpellaTM. L’équipe paramédicale est en charge de mettre le système en route, en assurant les bonnes connectiques entre le patient et la console. Avant de détailler les différentes étapes pouvant se résumer en 10 points (encadré), il est important de vérifier l’anticoaguation, dont l’ACT (activated clotting time) qui doit être > 250 s avant l’insertion du cathéter Impella™. Surveillance post-opératoire La surveillance dans les Unités de soins intensifs peut se résumer en 3 « P ». • P pour « Pansement ». Veiller à ce que le pansement soit en boucle et bien fixé sur la cuisse du patient (photo 6). Veiller également à ce que le cathéter ImpellaTM soit verrouillé. Enfin, la surveillance du point de ponction est essentielle, rappelons que l’introducteur en place est de 14 F. • P pour « Purge ». Surveillance horaire du débit et de la pression de purge, et de l’intégrité de la tubulure. • P pour « Position ». Surveillance quotidienne par une échographie cardiaque, radiographie de thorax et surveillance horaire des deux courbes affichées à l’écran (photo 5). Photo 5. Courbe de signal de positionnement du cathéter ImpellaTM (en rouge) et courbe du courant moteur (en vert). Photo 6. Dispositif fixé par un pansement transparent, en boucle sur la cuisse du patient pour éviter la plicature. Nota Bene : Il est possible de pratiquer un massage cardiaque ou de choquer un patient implanté d’une Impella™, ce n’est pas contre-indiqué. Cependant, il est important de veiller au bon positionnement de la pompe en fin de procédure. Conclusion L’assistance cardiaque ImpellaTM est une suppléance physiologique de courte durée de la fonction ventriculaire gauche défaillante lors d’une phase aiguë. L’implantation percutanée du système ImpellaTM permet de stabiliser au plus vite un patient en situation hémodynamique instable. L’équipe paramédicale de salle de cardiologie interventionnelle est en première ligne puisqu’elle est entre autres responsable du montage du système, et ce le plus souvent dans un contexte d’urgence. Tout comme les opérateurs, le personnel paramédical doit connaître le processus d’implantation, étape par étape, le tout dans une situation le plus souvent critique.