Nouvelles techniques percutanées pour la valve tricuspide

Avec l’augmentation du nombre de chirurgies tricuspides, on voit également une majoration des dégénérescences de bioprothèses (BP) ou d’annuloplasties. Après une chirurgie tricuspide, la récurrence d’une IT moyenne à sévère peut atteindre 60 % à 5 ans et une réintervention est nécessaire chez 20 % des patients à 10 ans(3,4). Mais qu’il s’agisse d’une réintervention tricuspide ou d’une chirurgie pour IT isolée chez des patients déjà opérés d’une valvulopathie gauche, elles sont grevées d’une lourde morbi-mortalité, en particulier en cas de comorbidités(4,5). Au vu des récentes avancées des techniques percutanées concernant les valves aortiques et mitrales, la valve tricuspide apparaît donc comme un défi majeur.. Techniques percutanées de valve-in-valve et de valve-in-ring Cette technique consiste à réaliser un TAVI tricuspide en se servant de la BP ou de l’anneau dégénéré comme zone d’ancrage. Les premières procédures ont été réalisées principalement par voie transjugulaire ou transatriale, mais l’abord transfémoral est également faisable. La procédure est réalisée sous anesthésie générale et guidage ETO, avec un déploiement de la prothèse sous pacing ventriculaire rapide. À la différence du TAVI aortique, le pacing est préférentiellement réalisé par le sinus coronaire ou le ventricule gauche (VG), pour éviter de piéger ou d’endommager la sonde avec la prothèse. À ce jour, deux types de prothèses ont été utilisés : la valve SAPIEN (Edwards) ou la valve Melody® (Medtronic), toutes deux avec des résultats satisfaisants. Le choix de la prothèse dépend principalement des tailles disponibles : la valve Melody® a un diamètre maximal de 22 mm, moins adapté aux adultes. Par ailleurs, de récentes inquiétudes ont été soulevées concernant le risque d’endocardite infectieuse avec la valve Melody®(6,7). Les procédures valve-in-valve, ont eu de bons résultats immédiats et à 1 an de suivi. En revanche, pour les valve-in-ring, même si la technique d’implantation est la même, il existe un risque de fuite périprothétique avec les anneaux rigides Carpentier d’Edwards classiques. Ces anneaux sont difficiles à circulariser (à la différence des semi-rigides ou flexibles) lors du déploiement de la prothèse, ce qui peut entraîner un sousdimensionnement de celle-ci dans le sens du petit diamètre de l’anneau, contribuant à la création de fuites périprothétiques. Ils présentent par ailleurs une portion ouverte (figure 1). Figure 1. À ce jour ont été publiés trois cas cliniques avec la valve Edwards SAPIEN et une série récente de 3 patients à l’hôpital Bichat(8). Sur cette dernière, une patiente avait une fuite périprothétique moyenne à sévère et une autre une fuite modérée, toutes deux au niveau de la portion ouverte de l’anneau CE classique. Un autre cas a été publié avec une valve Melody®, sur le même type d’anneau et avec la même complication à type de fuite périprothétique sévère sur la portion ouverte(9). Il faut donc être prudents avec ces anneaux. Les procédures valve-in-valve et valve-in-ring sont à l’heure actuelle limitées aux patients à extrêmement haut risque, après évaluation de la Heart team. On distingue deux populations : les patients jeunes porteurs de cardiopathies congénitales déjà opérés à de multiples reprises, ou des patients plus âgés ayant des valvulopathies acquises et des comorbidités importantes. Bicuspidisation percutanée pour IT sur valve native Cette technique naissante à été publiée chez 2 patients, avec 2 systèmes : Le système Mitralign™ (Mitralign Inc., États-Unis) initalement concu pour l’IM secondaire, a été adapté à la valve tricuspide. Ce système aboutit à une bicuspidisation de la tricuspide par plicature de l’anneau sur le feuillet postérieur (figure 2). Une patiente de 89 ans avec des décompensations cardiaques itératives sur une IT sévère fonctionnelle a bénéficié de cette technique(10). La voie était transjugulaire, sous anesthésie générale et guidage ETO 2D et 3D, avec une diminution de 53 % de la surface de l’orifice régurgitant et de 54 % de la surface annulaire. La patiente est sortie avec un traitement médical agressif, notamment des diurétiques à fortes doses, mais avec moins d’œdème et une amélioration de sa fonction rénale. Le système TriCinch™ (4TECH Cardio Ltd, Irlande) mène également à la bicuspidisation de la valve tricuspide et a été spécifiquement concu pour celle-ci. Le dispositif est vissé à proximité de la commissure antéro-postérieure et est relié par une bande de Dacron® à un stent autoexpansible dans la veine cave inférieure avec une tension sur le système d’ancrage afin d’entraîner une bicuspidisation (figure 3). Nous avons récemment rapporté la première implantation chez une femme de 72 ans ayant une IT massive avec défaut de coaptation de 9 mm(11). La procédure était réalisée par abord transfémoral sous anesthésie générale, guidage ETO et fluoroscopique. Les dimensions septo-latérales de l’anneau ont été réduites de 46 à 38 mm et l’IT en fin de procédure était moyenne. Trois autres implantations ont été réalisées avec succès entre Milan et Paris, avec le maintien de la réduction du diamètre septolatéral de l’anneau et, sur le plan fonctionnel, amélioration au test de marche des 6 minutes, et d’au moins une classe de la NYHA avec un suivi atteignant 6 mois. Bien sûr, de plus larges études sont nécessaires pour confirmer la sécurité et l’efficacité de ces nouvelles techniques percutanées, mais quoi qu’il en soit, la valve tricuspide est bien sortie de l’oubli.    Figure 2. Système MitralignTM : bicuspidisation de la tricuspide. Figure 3. Système TriCinchTM.