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Assistance percutanée pour les angioplasties à haut risque hémodynamique Le GACI a publié récemment en collaboration avec le groupe USIC de la SFC un consensus sur l’intérêt des assistances dans les angioplasties à haut risque hémodynamique (AHRH), hors choc cardiogénique(1). Trois types de risque ont été définis comme prédictifs d’instabilité hémodynamique : • Risque anatomique : par exemple, une sténose du tronc gauche + CD occluse. • Risque procédural : lié à la complexité des lésions sur un territoire important, par exemple, une lésion très calcifiée d’une IVA proximale nécessitant l’utilisation d’un Rotablator®. • Risque lié au patient : par exemple, en raison d’une FEVG très altérée. Ces trois types de risques peuvent coexister chez le même patient. On a défini aussi trois objectifs de l’assistance hémodynamique dans ce contexte : assistance circulatoire pendant la procédure, facilitation de l’angioplastie et gestion des complications. Ce travail insiste aussi sur la nécessité d’une procédure d’assistance simple et donc percutanée, sur le rôle de la heart team pour sélectionner les bons candidats pour l’angioplastie ou proposer une alternative chirurgicale si elle est plus appropriée en tenant compte des comorbidités et scores de risque propres au patient. Il souligne aussi la difficulté de prédire la nécessité de support hémodynamique dans ces procédures à haut risque (chip pour les Anglo-Saxons). Trois systèmes d’assistance sont proposés : • La contrepulsion intra-aortique (CPIA), système le plus éprouvé mais aussi le moins performant en cas de défaillance hémodynamique aiguë. Elle a pour avantage sa simplicité, sa disponibilité et son coût peu élevé. Elle agit en améliorant la perfusion myocardique en diastole et la postcharge en systole mais n’a pas d’effet significatif sur le débit cardiaque. • Les assistances ventriculaires gauches axiales : il s’agit essentiellement d’Impella™. Deux pompes percutanées 2,5 l/min et 3,5 l/min (CP) sont commercialisées en 13 et 14 F. Il s’agit d’un vrai support hémodynamique qui semble le plus séduisant dans cette indication. Cependant dans l’étude PROTECT-2 comparant Impella™ à la contre-pulsion intra-aortique (CPIA) dans les angioplasties à haut risque hémodynamique (AHRH), le taux d’événements défavorables était le même à 30 jours dans les deux groupes. Des données à plus long terme issues de registres et d’une étude pilote montrent cependant l’efficacité hémodynamique et la sécurité d’utilisation d’Impella™. • L’assistance extracorporelle : L’ECMO (extracorporel membrane oxygenation) consiste en une décharge veineuse centrale et une réinjection artérielle rétrograde dans l’aorte descendante, de sang oxygéné. Elle diminue la précharge et assure un débit cardiaque de 5 l/min mais peut augmenter la postcharge et le travail cardiaque. C’est un système qui semble « lourd » et peu adapté à cette indication en raison de la taille des introducteurs (17 F en artériel) et du caractère transitoire de la nécessité d’assistance dans ces procédures (patients stables). On peut résumer ainsi les 4 caractéristiques d’un dispositif d’assistance circulatoire idéal : abord vasculaire minimal, percutané, simplicité d’utilisation et d’entretien, assistance circulatoire coronaire et systémique même en l’absence de fonction pompe du VG, diminution de l’ischémie myocardique en diminuant le travail myocardique. Seules les assistances VG axiales réunissent ces 4 caractéristiques mais leur utilisation est limitée par le coût du consommable et l’absence de remboursement. Pour les auteurs, l’assistance percutanée permet chez ce type de patients à haut risque hémodynamique la réalisation d’une revascularisation optimale tout en réduisant le risque perprocédural. Ils concluent enfin à la nécessité de réalisation de ces procédures spéciales dans un centre à haut volume avec des opérateurs entraînés, environnement anesthésique et réanimatoire adapté et implication de l’équipe paramédicale. M. PANSIERI, bureau du GACI L’accréditation Lexicologie de l’accréditation L'erreur humaine est inévitable et le sens de la démarche d’accréditation des médecins initiée par la HAS et portée par l’organisme agréé (OA) est de nous faire réfléchir sur la mise en place de procédures visant à réduire le risque de survenue des événements indésirables(2). Cette culture de la prévention du risque et de la sécurité des soins nous paraît naturelle mais elle est, pour finir, difficile à formaliser. En témoignent les réticences des collègues à entrer dans le processus d’accréditation, qui pourtant est relativement simple, à condition de s’approprier quelques notions et acronymes, que nous allons essayer de définir simplement : • Approche systémique Il s’agit d’une approche globale de l’analyse de l’événement centrée sur la cohérence du tout plutôt qu’une approche par composants centrée sur l’amélioration des différentes parties. • Barrières La notion de barrières est centrale dans l’analyse d’un événement indésirable. Il s’agit de mesures de contrôle mises en place pour accroître la sécurité du système. On définit ainsi trois types de barrières : les barrières de prévention (ex : check list pré-op), les barrières de récupération (ex : allergie aspirine détectée avant stenting), les barrières d’atténuation (ex : le kit de drainage péricardique est immédiatement disponible en cas de tamponnade et le traitement rapidement mis en place). On définit aussi les barrières immatérielles comme les recommandations ou les protocoles de service et les barrières matérielles comme les détrompeurs de branchement ou le chariot d’urgence. Aucune barrière n’est en mesure d’empêcher la survenue d’un événement indésirables associé aux soins (EIAS). La sécurité souhaitée ne peut être que le fruit de l’association de plusieurs barrières. • EIAS : événements indésirables associés aux soins Dans le cadre de la démarche d’accréditation on demande la déclaration annuelle de deux EIAS. Il ne s’agit pas d’événements forcément graves qui mettent en jeu le pronostic du patient qui eux font l’objet d’une déclaration obligatoire sur un portail différent de l’HAS. Ce sont des événements ou des dysfonctionnements le plus souvent bénins qui devront être analysés pour empêcher qu’ils ne se reproduisent. • EPR : événement porteur de risque Événement n’ayant pas engendré de conséquences graves pour le patient. L’analyse et la compréhension des causes de survenue, des modalités ayant permis sa détection et son traitement. • OA : organisme agréé pour l’accréditation Il existe un seul OA par spécialité, agréé par la HAS. Ils sont les opérateurs de la démarche d’accréditation. Pour notre spécialité, il porte le nom de CARDIORISK. L’OA est créé et géré par des représentants de notre spécialité. Son rôle et d’élaborer le programme d’accréditation, de valider le programme de chaque médecin ou équipe, d’analyser les demandes d’engagement et d’accréditation ainsi que les bilans annuels. • Récupération Dépistage et traitement d’une défaillance avant que l’événement auquel elle aurait pu conduire ne se produise. La récupération comporte trois phases : la détection du problème, son identification/compréhension et l’action de récupération proprement dite. • REX : base de retour d’expérience Il s’agit d’une démarche qui s’intéresse au pourquoi des événements survenus et qui à partir d’une réflexion en équipe amène à prendre conscience d’un risque pour améliorer la sécurité des patients. Ce REX est analysé et discuté au niveau de l’établissement dans le cadre du Comité de retour d’expérience (CREX). • SSP : solution pour la sécurité du patient La participation de tous les médecins permet d’identifier au sein d’une même spécialité des situations à risque méconnues, d’étudier grâce à la base de données REX des EPR semblables et d’en identifier d’éventuelles causes communes. L’idée étant d’en élaborer des recommandations professionnelles, rédigées sous la forme de SSP. L’accréditation, qui est une obligation pour tous les médecins, vise à une diminution du nombre et de la gravité des événements indésirables que subissent les patients. Depuis cette année, la HAS promeut le travail en équipe comme dimension essentielle à la sécurité des patients et propose donc une accréditation en équipe monodisciplinaire même si l’accréditation individuelle reste possible. Comme vous le savez, l’accréditation vaut DPC et va bientôt devenir obligatoire pour la certification de votre établissement. Il faut donc s’y mettre. La procédure n’est pas compliquée et nous vous engageons à nous contacter pour vous aider dans les premiers pas.