Quelle est la place de la FFR dans votre cathlab ? - St Jude Medical/Abbott : un partenaire historique

Un certain nombre d’essais randomisés pivots ont été conduits qui ont permis la validation clinique de cette approche. L’étude DEFER a montré que l’angioplastie d’une sténose intermédiaire fonctionnellement non significative était inutile. Chez les patients pluritronculaires, l’angioplastie guidée par FFR permet de réduire significativement le taux d’événements cliniques graves, comparé à une stratégie de revascularisation basée sur l’angiographie seule, comme l’étude FAME a pu le rapporter. Surtout, FAME 2 a permis d’établir que l’angioplastie guidée par FFR se révélait supérieure au traitement médical seul chez les patients avec angor stable. Ces données cliniques robustes ont été confirmées dans de nombreux registres. Elles ont amené les sociétés savantes à recommander le recours à la FFR pour détecter l’ischémie myocardique avec le niveau de recommandations le plus élevé (IA). Cas clinique J. ADJEDJ, hôpital Cochin, Paris Ce patient de 70 ans, hypertendu et dyslipidémique consulte pour un angor d’effort. L’ECG montre un bloc de branche gauche (BBG) complet et son coroscanner n’est pas interprétable avec un score calcique > 400. Une scintigraphie est alors réalisée retrouvant une ischémie limitée à l’apex. Finalement, la coronarographie objective des lésions tritronculaires comprenant : • 2 sténoses de l’IVA avec un . des sténoses estimé visuellement (DSVE) à 90 % et en détection automatique par Quantitative Coronary Angiography (DSQCA) à 71 % au segment proximal et 78 % au segment moyen ; • 1 sténose de la première marginale (Mg) à 80 % en DSVE et 61 % en DSQCA ; • 1 sténose de la coronaire droite (CD) tortueuse à 60 % en DSVE et 54 % en DSQCA. Le score Syntax est à 33 avec une indication de revascularisation chirurgicale. La mesure FFR de ces lésions est à 0,40 en distalité de l’IVA, à 0,92 pour la Mg et à 0,84 pour la CD. Le score Syntax fonctionnel est à 13 avec finalement une angioplastie de l’IVA avec 2 stents actifs. La FFR postangioplastie était à 0,93. Le patient est sorti d’hospitalisation le lendemain sans récidive angineuse à 1 an (figure).  Reportage : quelle place a la FFR dans votre pratique   Depuis quelle année faites-vous de la FFR ? Nicolas Méneveau, Besançon. Il y a une vingtaine d’années. Christophe Pouillot, Clinique de Sainte-Clotilde. Plus de 10 ans. Jean-François Morelle, Caen. 2000. Combien de FFR cotre centre réalise-t-il par an ? N. Méneveau. 385 mesures de FFR en 2006. C. Pouillot. Plus de 200. J.-F. Morelle. 750. Quelle est pour vous l’indication principale de la FFR ? N. Méneveau. L’évaluation des lésions jugées intermédiaires en angiographie constitue l’essentiel de nos indications de mesures de FFR. S’y ajoute l’évaluation quasi systématique des lésions ostiales et du tronc commun. La stratégie de revascularisation percutanée du patient pluritronculaire est également guidée par les mesures de FFR. C. Pouillot. Il existe plusieurs indications : - la 1re est l’évaluation de lésions intermédiaires chez des patients sans test d’ischémie ou avec des tests d’ischémie non contributifs ou divergents ; - la 2e est l’évaluation des lésions des artères non coupables chez les patients pluritronculaires admis pour SCA ; - enfin la 3e indication est la découverte fortuite de lésions coronaires dans le cadre de bilan préopératoire (en particulier du TAVI). J.-F. Morelle. L’évaluation des plaques intermédiaires dont le retentissement fonctionnel reste difficile à apprécier. Avez-vous encore des doutes sur la fiabilité de la technique ? N. Méneveau. Non. Je crois beaucoup en l’adage de Nico Pijls : « La FFR ne ment jamais ». Nous avons récemment publié le suivi à 10 ans d’une cohorte prospective des patients évalués dans notre centre par FFR. Les patients non revascularisés sur la base d’une FFR comprise entre 0,80 et 0,90 ont un taux d’événements identique à ceux ayant une FFR supérieure à 0,90. Ces résultats sont très rassurants quant à la fiabilité au long cours de la valeur seuil de 0,80. C. Pouillot. Non. J.-F. Morelle. Non aucune. En revanche, il est utile de rappeler qu’il est absolument nécessaire de respecter chaque étape dans la réalisation de l’examen. Les résultats préliminaires de l’étude FUTURE ont-ils impacté l’utilisation de la FFR dans votre quotidien ? N. Méneveau. J’attends de voir le détail des données de l’étude, en particulier le suivi au long cours des patients qui pourrait être plus rassurant que ne laissent supposer les résultats préliminaires ayant conduit à l’arrêt de l’étude. Dans l’immédiat, FUTURE n’a pas impacté nos pratiques. C. Pouillot. Oui en faveur d’une utilisation moins systématique de la FFR en général et du functional Syntax score en particulier pour trancher entre les indications de revacularisation chirurgicale ou interventionnelle percutanée. J.-F. Morelle. Non, nous ne disposons pas assez d’éléments concernant cette étude. Nous allons devoir aller dans le détail des datas via une éventuelle publication avant de modifier nos pratiques cliniques. Selon vous : quel est l’avenir de cette technique ? N. Méneveau. Je pense que l’indication de mesure de la FFR pourrait à terme s’étendre à l’évaluation du résultat des procédures d’angioplastie. Une étude ancillaire de l’étude FAME a récemment montré que la persistance de sténoses angiographiques n’avait aucun impact pronostique après une revascularisation fonctionnellement optimale. La procédure d’angioplastie devrait donc préférentiellement être guidée par une mesure de FFR plutôt que par angiographie. Cela conduirait probablement à limiter le nombre des stents implantés.  C. Pouillot. De façon certaine la FFR continuera à peser sur les indications de revascularisation coronaire. Nous ne pourrons cependant pas, je pense, faire l’économie d’études clarifiant l’utilisation de cette technique aux 2 extrémités du spectre des patients coronariens (d’un côté, le patient asymptomatique monotronculaire et, de l’autre, le patient diabétique pluritronculaire et instable). J.-F. Morelle. La FFR permettant au cardiologue interventionnel d’orienter rapidement sa stratégie thérapeutique en salle de cathétérisme, cette technique devrait normalement se développer largement dans les centres de radiologie interventionnelle d’autant qu’il existe désormais une prise en charge financière pour cette technique. De nouvelles études sont en cours, notamment FLOWER-MI, qui permettra d’évaluer l’utilisation de la FFR sur les lésions non coupables dans le cadre de l’infarctus.