RAILWAY™, la technologie sheathless* Cordis

Figure 1. Système d’accès sans gaine RAILWAY™ de Cordis. Le système d’accès sans gaine RAILWAY™ est compatible avec les cathéters guides Cordis 5 F, 6 F et 7 F de toutes courbures, y compris des courbures radiales dédiées. Le dispositif est optimisé pour s’adapter aux cathéters Cordis VISTA BRITE TIP® ou ADROIT® avec des transitions effilées du guide au dilatateur et du dilatateur vers le cathéter guide. Ce système peut aussi être utilisé avec les autres marques de cathéters guides en prenant le soin de choisir la référence adaptée au diamètre interne de votre cathéter d’angioplastie afin d’assurer une transition RAILWAY™/cathéter guide optimale. Le système comprend un long dilatateur vasculaire compatible avec un guide 0,021”, un long dilatateur vasculaire compatible avec un guide 0,035”, un mini-guide 0,021” de 45 cm, un cathéter veineux court et/ou une aiguille. Les dilatateurs vasculaires possèdent un revêtement lubrifiant hydrophile et facilitent la pénétration par voie percutanée d’un cathéter guide en assurant une transition atraumatique en douceur depuis la peau à travers le tissu souscutané et jusque dans le vaisseau. Un orifice de guide situé à proximité de l’extrémité distale facilite le retrait du mini-guide. Travailler avec son cathéter guide préféré La plupart des angioplasticiens sont très attachés à leur cathéter habituel qu’il soit diagnostique mais surtout interventionnel. Il s’agit du prolongement de leurs mains et ils connaissent parfaitement son comportement ainsi que le support particulier qu’il procure (actif ou passif). L’intérêt majeur de ce dispositif est qu’il est utilisable avec son cathéter guide habituel ce qui permet de bénéficier du comportement et du support auquel on est habitué. Il ne s’agit pas d’un système captif d’une seule marque ou` le cathéter guide est livré avec le dilatateur. Diminuer le diamètre du point de ponction Le diamètre des cathéters et donc des introducteurs est une des principale limite de l’abord radial. C’est pourquoi la faisabilité de cette approche reste limitée chez les patients âgés, de sexe féminin, de petite corpulence ou porteurs d’une forte athérosclérose périphérique (radiales ou cubitales de petites tailles). Paradoxalement, il s’agit de la population qui bénéficie le plus de l’abord radial mais chez qui cette voie d’abord est souvent difficile voire impossible. Le système RAILWAY™ permet donc d’utiliser des cathéters de taille habituelle 5, 6 ou 7 F avec un point de ponction de 2 F inférieur du fait de la nonutilisation d’un introducteur (figure 2)(1,2). On peut ainsi élargir l’éventail de patients pouvant être traités tout en limitant le risque hémorragique de l’abord vasculaire qu’il soit radial ou fémoral. Ce système permet également de traiter une population fragile et classiquement moins éligible à des interventions par voie radiale. Figure 2. RAILWAY™ permet une diminution jusqu’à 2 F du point de ponction versus des introducteurs conventionnels  Dans le même esprit, un intérêt majeur de ce dispositif est la possibilité d’utiliser des cathéters de gros calibre (plus de 6 F) afin de réaliser des interventions complexes (tronc commun, bifurcation, Rotablator™ ou CTO). Cette diminution du diamètre du point de ponction est une réponse intéressante au talon d’Achille de l’abord radial que représente la thrombose de l’artère radiale. En effet, le taux de thrombose radiale est proportionnel au diamètre de l’introducteur. On peut imaginer qu’une réduction du diamètre du point de ponction puisse être corrélée à une diminution du taux de thrombose radiale mais ceci reste à démontrer dans la littérature. Notre équipe a mené une sous-étude du registre de CTO européen RECHARGE évaluant l’utilisation de l’abord radial avec des cathéters de 8 F sans introducteur (selon une technique personnelle ressemblant au dispositif RAILWAY™). Nous avons traité 44 patients avec cette technique et avons constaté son efficacité avec un taux de succès identique par voie radiale ou fémorale. Ces données étaient ajustées au J-CTO score et le taux thrombose radiale avec cet abord en 8 F sans introducteur était de 0 % sur les 20 premiers patients analysés en écho-Doppler. Nous avons bien entendu utilisé la technique de l’hémostase perméable décrite par S. Pancholy dans l’étude PROPHET(3). Améliorer la navigation périphérique L’autre avantage non négligeable de cette technique est d’améliorer la navigation périphérique, notamment radiale, avec un dilatateur qui dépasse d’environ 25 cm du cathéter guide. Cette extrémité revêtue d’un revêtement hydrophile, est très souple et se conforme à l’anatomie des artères. Elle permet de naviguer dans les tortuosités importantes et d’éviter l’effet « rabot » du cathéter guide excentré sur le guide 0,035’’. Le dilatateur évite ainsi au cathéter de bloquer sur une plaque calcifiée de la sous-clavière, par exemple. De facon intéressante, on a constaté parfois que le même cathéter guide qui ne monte pas dans une artère radiale peut être amené sans difficulté jusqu’à l’aorte ascendante grâce à ce système. Pas d’introducteur du tout Pour les angioplasties programmées, le système RAILWAY™ permet un « réel » abord sans introducteur, l’existence d’une zone rapid exchange permettant d’introduire le système dans l’artère sans guide long pour simplifier la procédure. Conclusion Le nouveau dispositif d’accès sans gaine RAILWAY™ de Cordis repousse les limites de la cardiologie interventionnelle, en particulier par voie radiale. Il permet l’utilisation de son cathéter guide habituel sans changer ses habitudes de travail. Il s’utilise soit dans la foulée d’une coronarographie après retrait de l’introducteur de plus petit calibre et sur le guide 0,035’’, soit directement grâce à sa partie rapid exchange sur guide de ponction 0,021’’. Il permet d’élargir la faisabilité de la voie radiale dans la population coronarienne notamment pour les patients les plus fragiles ou difficiles (tortuosités radiales ou TABC, athéromateux, petits poids, petites artères, grand âge) grâce à son nez hydrophile long. Dans le même esprit, il permet de réaliser des procédures plus complexes par voie radiale (7 F notamment), sans augmenter la taille du point de ponction.    Cas clinique 1  → Un patient de 90 ans en excellent état général qui pratique toujours quotidiennement le cyclisme se présente pour un angor stable classe 3 CCS. Il a de lourds antécédents avec une chirurgie valvulaire aortique biologique associée à un pontage MIDIVA et MIG-Cx en 2013. En 2015, il a eu une angioplastie avec pose d’un stent dans la coronaire droite. La scintigraphie myocardique au MIBI confirme une ischémie inféro-postérieure de 15 % du ventricule gauche. Une coronarographie est réalisée par radiale droite et révèle une sténose serrée du tronc commun gauche (TCG) distal englobant la bifurcation IVA-Cx (photo 1). Photo 1. Sténose serrée du tronc commun gauche distal englobant la bifurcation IVA-Cx. On constate un très bon résultat du stent de la CD proximale, sans resténose. Par ailleurs, le contrôle des pontages mammaires droit et gauche grâce à la sonde Cordis Bartorelli-Cozzi montre une sténose à 50 % du PAC MIG-Cx dans son tiers proximal (photo 2) et une sténose à 70 % du PAC MID sur l’IVA, également sur le tiers proximal. Photo 2. Sténose du PAC MIG-Cx. La mesure de la FFR est positive sur l’IVA à 0,71 et négative à 0,84 sur la Cx native témoignant d’un pontage MIGCx fonctionnel. Nous utilisons un système Cordis RAILWAY ™ 7 F associé à un cathéter guide Cordis VISTA BRITE TIP® 7 F XB 3,5 pour traiter le réseau natif (TCG). Après une ponction radiale droite et l’introduction du miniguide hydrophile 0,021’’, nous avancons le système RAILWAY™ monté dans le cathéter guide. Le miniguide sort au niveau d’un orifice latéral de RAILWAY™ ce qui permet son maintien pendant que le dilatateur franchit la peau puis l’artère. Ensuite, le miniguide est retiré et un point fixe est réalisé sur l’extrémité proximale de RAILWAY™ afin que le cathéter franchisse la peau et la paroi artérielle en le faisant tourner. Le cathéter XB est avancé et canulé dans le TCG. Un stent actif est placé dans le TCG-IVA (photo 3) suivi d’un POT et d’une ouverture de la maille vers la Cx et d’un re-POT pour obtenir un très bon résultat final (photo 4). Photo 3. Implantation d’un stent actif. Photo 4. Résultat final.    Cas clinique 2  → Cette femme de 67 ans, de petit gabarit, présente un tableau d’angor allant crescendo depuis quelques jours avec un ECG et une ETT normaux. Elle a une dyslipidémie et est connue pour une sténose diagonale ostiale traitée médicalement depuis 2013. La coronarographie montre une atteinte monotronculaire avec une sténose ostiale de l’IVA en bec de flûte (photo 1). Photo 1. Sténose serrée de l’IVA ostiale. Nous avons donc décidé après discussion avec la patiente de la traiter dans la foulée de l’examen. Nous avons utilisé son abord radial droit 5 F pour introduire un cathéter guide 7 F Cordis XB 3 à l’aide du système RAILWAY™ 7 F. Ce système est introduit sur le guide 0,035’’ déjà en place. La manipulation est très facile sans aucun spasme ni frottement. Nous avons prédilaté cette lésion ostiale au scoring balloon Angioscult™ 3,5 x 10 mm, puis implanté un stent actif 3,5 x 18 mm sur TCG-IVAI puis réalisé un POT. Le résultat (photo 2) est acceptable mais il montre une bascule de la carène nécessitant un kissing balloon complémentaire avec 2 ballons NC 3,5 et 3 x 15 mm à 16 Atm (photo 3). Enfin, un POT final au ballon NC 4 x 12 mm à 16 Atm aboutit à un excellent résultat final (photo 4). Photo 2. Post-implantation d’un DES et post-POT. Photo 3. Kissing balloon 3,5 et 3 x 15 mm IVA et Cx. Photo 4. Résultat final.