Le système de fermeture radiale TRAcelet™ (Medtronic) - Un dispositif sûr et efficace

Le lancement en Europe par la société Medtronic en février dernier du dispositif TRAcelet™ a permis à notre centre de faire le point sur nos pratiques, de cibler les éventuelles complications pouvant survenir afin d’assurer une prise en charge optimale de nos patients. Quel type de fermeture radiale ? Pour assurer l’hémostase de l’artère radiale, il n’existe pas de recommandation précise de la part des sociétés qui commercialisent les systèmes de fermeture. Chaque centre de cardiologie interventionnelle adopte un protocole qui lui semble le mieux adapté à son expérience. Si la compression manuelle est quasiment abandonnée par toutes les équipes, la fermeture radiale est actuellement assurée soit par un pansement compressif composé d’un rouleau de compresses, soit par des systèmes de fermetures mécaniques dédiés. Ces derniers sont nombreux et variés : le plus communément utilisé mais qui a fait le plus ses preuves(3,4) est le système TR-Band® de la société Terumo. Un récent article dans la revue Cath’Lab d’octobre 2016(5) avait mis l’accent sur un autre produit, le système Seal One de la société Pérouse Medical. Quelle attente pour le bracelet radial ? Assurer l’hémostase radiale par l’intermédiaire d’un bracelet dédié ne doit pas être considéré comme un geste banal. Afin d’assurer une mise en place simple, rapide et académique, une formation spécifique dispensée par la société qui commercialise le bracelet sera toujours l’incontournable 1re étape. Cette formation sera d’ailleurs aussi nécessaire pour les personnels soignants qui prendront en charge les patients en aval du laboratoire de cathétérisme. L’hémostase doit être rapidement contrôlée, malgré des patients qui en général ont bénéficié d’une anticoagulation pouvant amener un risque de saignement plus élevé. Ce paramètre demande une vigilance encore plus accrue, aussi bien lors de la mise en place que dans le timing d’ablation de la fermeture. On demandera aussi une absence de douleur ressentie par le patient, une gestion facile après la salle de cathétérisme basée sur un protocole bien précis. Le temps d’ablation du bracelet ne doit pas freiner la sortie hospitalière, notamment pour les patients programmés en ambulatoire. Enfin, la fermeture ne doit pas générer de complications à distance du cathétérisme, lorsque le patient regagne son domicile. Présentation et étapes de mise en place du système TRAcelet™ (figure 1) Figure 1. Système de fermeture radiale TRAcelet™. Double ballonnet en superposition (a) l’un sur l’autre ; système de compression à cadran (b). Le système de compression mécanique TRAcelet™ commercialisé par la société Medtronic est composée de deux parties : - un double ballonnet en superposition l’un sur l’autre, qui sera inflaté avec une seringue fournie dans le kit, à l’instar du système TR-Band® (Terumo) ; - un système de compression à cadran qui permet d’ajuster la pression sans avoir besoin de faire usage d’une seringue. La décompression est réalisée en déverrouillant le cadran dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (figure 2, a). Figure 2. Réalisation de la décompression et mise en place en 6 étapes. Les 6 étapes de la mise en place : 1. Assurez-vous que le triangle du cadran est aligné avec celui du système de verrouillage (figure 2, b). 2. Retirez l’embase de l’introducteur de 2 à 3 cm puis alignez le point central du cadran juste audessus du site d’artériotomie. Positionnez la bande de fermeture de sorte que le logo Medtronic soit dans le prolongement de l’auriculaire du patient (figure 2, c). 3. Passez la sangle en Velcro® dans le crochet (figure 2, d) afin que le bracelet soit adapté au poignet du patient. 4. Connectez la seringue et gonflez le ballonnet de compression entre 13 et 18 ml d’air (figure 2, e). 5. Retirez l’introducteur et vérifiez l’hémostase (figure 2, f). 6. À l’aide de la seringue fournie, retirez soigneusement l’air du ballonnet de compression jusqu’à ce que le site d’accès commence à saigner. Réinjectez graduellement de l’air dans le ballonnet de compression jusqu’à l’arrêt du saignement (figure 2, g). À l’issue de ces 6 étapes, après avoir vérifié la présence d’un pouls radial (figure 3), la seringue peut être jetée, l’ablation du bracelet sera uniquement réalisée avec la molette de décrantage. Figure 3. Vérification de la présence d’un pouls radial après la mise en place. Quel positionnement pour le système TRAcelet™ ? Protocole retenu et méthodologie du suivi L’unité de cardiologie interventionnelle de l’hôpital Albert Schweitzer de Colmar a pu tester le système de fermeture artérielle TRAcelet™ durant le mois de février 2017. Cent patients ont ainsi pu bénéficier de ce nouveau bracelet avec un suivi spécifique allant jusqu’à 1 mois après la mise en place. Les patients « tout venants », évitant ainsi tout biais de sélection, ont passé une coronarographie diagnostique dans 64 % des cas et une angioplastie coronaire dans 36 % des cas. Le procotole validé par l’ensemble des cardiologues interventionnels du service vise une ablation du bracelet 3 heures après la pose, après un desserrage de deux crans au bout d’une heure. La perception du pouls radial après ablation du désilet était la condition sine qua none pour valider la bonne pratique. Les suivis étaient cliniques, à la 3e heure au moment de l’ablation du système, à la sortie hospitalière pour les ambulants (25 % des patients), à H24 pour les patients hospitalisés et, enfin, un suivi téléphonique 1 mois après. Les événements répertoriés sont basés sur la classification EASY(6). Notons que pour 6 % des patients, les bracelets n’ont pu être enlevés qu’à la 4e heure et que pour 4 % d’entre eux, l’ablation n’a pu se faire qu’à la 6e heure, en raison d’un saignement persistant. Au regard de l’héparine injectée chez ces 10 patients, on ne peut affirmer une relation entre dose d’héparine et hémostase retardée puisque seuls 2 patients ont eu une dose d’héparine élevée de 12 500 unités (procédures de CTO), les 8 autres patients ayant tous eu une dose standard située entre 5 000 et 7 500 unités. Enfin, le taux de thrombose radiale à distance du geste n’a pu être identifié puisque le suivi à 1 mois a été réalisé sur simple appel téléphonique.    Figure 4. Taux d’événements observés.  Conclusion Au regard des suivis réalisés et des résultats obtenus chez 100 patients ayant bénéficié d’une coronarographie ou d’une angioplastie coronaire, la fermeture radiale TRAcelet™ peut être définie comme étant efficace et sûre, ne présentant qu’un faible taux d’événements avec une ablation à la 3e heure. Rappelons qu’il n’existe pas de fermeture « miracle », il convient de rester vigilant quel que soit le dispositif utilisé. En effet, les ponctions ne sont pas toutes homogènes : elles peuvent être transfixiantes, basses, latérales, multiples, etc., la nature artérielle peut différer d’un patient à l’autre (artère spastique, calcifiée, etc.), l’anticoagulation est quasi systématique en cours des procédures, et enfin un patient peut ne pas être compliant, malgré les consignes données par les équipes médicales et paramédicales, aussi bien en salle de cathétérisme qu’en aval dans les unités de soins.