Traitement antithrombotique et TAVI

Traitement antithrombotique per-TAVI Le traitement antithrombotique pendant la procédure de TAVI permet de prévenir les accidents thromboemboliques induits par la manipulation des cathéters, le franchissement de la valve, la valvuloplastie aortique et le largage de la valve. Il consiste en une anticoagulation par l’héparine non fractionnée à la dose de 50 à 70 UI/kg avec un objectif d’ACT (activated clotting time ou temps de coagulation) de 250 à 300 secondes. La bivalirudine est non inférieure à l’héparine non fractionnée dans l’étude BRAVO 3 et pourrait être une alternative en cas d’impossibilité d’utiliser l’héparine (exemple, thrombopénie induite à l’héparine)(1). En raison du prix élevé de la bivalirudine, l’héparine devrait rester l’anticoagulant de référence. Traitement antithrombotique post-TAVI Le traitement antithrombotique post-TAVI est recommandé pour diminuer le risque thromboembolique dominé surtout par les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Il est basé actuellement sur un consensus d’experts proposant une double antiagrégation plaquettaire par aspirine et clopidogrel pendant 3 à 6 mois (tableau 1)(2-4). Cette recommandation est empirique et ne repose sur aucune étude randomisée comparative et multicentrique. Trois études ont comparé l’utilisation d’aspirine seule versus la double antiagrégation plaquettaire(5-7). Leurs résultats sont concordants et ne montrent pas de bénéfice ischémique à la double antiagrégation plaquettaire mais, dans une d’entre elles, une augmentation du risque hémorragique(6). Ces études, dont les effectifs et la puissance satistique sont faibles, ne permettent donc pas d’en tirer des conclusions claires. Une étude randomisée multicentrique ARTE est en cours (Aspirin vs aspirin + clopidogRel following Transcatheter aortic valve implantation – pilot trial NCT01559298) et compare la simple antiagrégation plaquettaire à la double antiagrégation plaquettaire chez 200 patients. Dans les cas de thromboses précoces de TAVI sous double antiagrégation plaquettaire (augmentation précoce des gradients transvalvulaires), le traitement anticoagulant est nécessaire et efficace(8). Les stratégies antithrombotiques doivent être différenciées en fonction de l’indication à un traitement anticoagulant en raison du risque élevé de complications, à la fois ischémiques et surtout hémorragiques (tableaux 2 et 3)(9). En effet, plus de 30 % des patients ayant un TAVI ont également une indication d’un traitement anticoagulant par antivitamine K (AVK) essentiellement en raison d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA), qu’elle soit paroxystique ou permanente. Ajoutons que 10 à 15 % des patients TAVI auront un nouvel épisode d’ACFA après un TAVI. Ce groupe représente autour de 50 % d’une population à haut risque de complications tant l’association d’antithrombotiques impacterait la morbimortalité de ces patients(10,11). Il n’existe pas de recommandations claires quant à l’association au long cours d’un traitement antiagrégant au traitement anticoagulant par AVK(12). Cette association augmente le risque hémorragique. Ceci rejoint les recommandations de traitement anticoagulant par AVK seule pendant 3 mois après un remplacement valvulaire aortique biologique(2). Enfin, il n’existe actuellement aucune donnée quant à l’usage des anticoagulants directs (AOD) dans l’indication de TAVI. L’étude ATLANTIS, en cours, compare l’apixaban aux AVK chez les patients ayant une indication d’anticoagulant et l’apixaban au traitement antiagrégant simple ou double chez les patients sans indication d’anticoagulant. Références sur demande redaction@cathlab.com