Voie radiale distale en cardiologie interventionnelle

Initialement utilisée par les anesthésistes pour la mesure de pressions intra-artérielles ou pour effectuer des prélèvements(4), la ponction en radiale distale a été ensuite expérimentée par les Drs Babunashvili et Kaledin en 2011 pour la recanalisation d’artères radiales occluses. Par la suite, elle a été adaptée et développée par Dr Kiemeneij en 2017 pour les cathétérismes et l’angioplastie des artères coronaires(5). Aujourd’hui, la voie radiale distale semble devenir une alternative alliant un abord plus confortable pour le patient et une diminution des complications(6).   LES AVANTAGES DE L’ABORD RADIAL DISTAL   • Une position plus confortable du côté des patients pour qui la supination forcée pendant un long moment peut être douloureuse, mais également pour le praticien surtout en position radiale distale gauche. • Un faible risque hémorragique du fait d’une artère plus fine et d’une anatomie plus propice à la compression. De plus, se situant au-delà des loges musculaires du bras, il n’y a pas de risque de syndrome des loges en cas de saignement(7). • En cas d’occlusion, cet abord permet de conserver la circulation sanguine vers la main à travers l’arcade palmaire. • Il permet de préserver l’artère radiale chez les patients insuffisants rénaux, pour une éventuelle pose à venir de fistule artérioveineuse. • Des suites interventionnelles propices à une prise en charge en ambulatoire avec un temps de compression plus rapide par rapport à la voie radiale conventionnelle et peu de risques liés à la voie d’abord(8).   ANATOMIE ET LIMITES ASSOCIÉES   D’un point de vue anatomique, au niveau du poignet, la radiale contourne la styloïde du radius pour arriver au dos de la main dans la tabatière anatomique, en traversant le sommet du premier espace intermétacarpien et se termine dans la paume de la main. Elle s’anastomose avec le rameau palmaire de l’artère ulnaire pour former l’arcade palmaire profonde (figure 1)(9).   L’artère radiale distale est palpable sur les structures osseuses de la tabatière et sur le dos de la main à la jonction du pouce et de l’index (figure 2).   Comme pour toute technique, la voie d’abord radiale distale a des limites : un pouls plus difficilement perceptible et de ce fait une ponction moins évidente (malgré un éventuel guidage échographique), un risque de spasme de l’artère plus élevé du fait de son plus petit calibre et, enfin, une limite dans la longueur des cathéters de 100 cm pouvant être trop courts chez des patients de grande taille.   RÔLE DE L’ÉQUIPE PARAMÉDICALE   Pour garantir le succès de cette voie d’abord, l’équipe paramédicale joue un rôle primordial, aussi bien en amont qu’en aval de la procédure. En effet, l’installation du patient doit être optimale afin d’assurer un confort pour le cardiologue qui ponctionne le vaisseau. Après la procédure, là aussi, le paramédical doit être parfaitement formé à la gestion et la surveillance du point de ponction. Quelques remarques et Trucs et Astuces basés sur notre expérience : • La main du patient doit être installée en position neutre avec une légère supination avec le pouce fléchi. Pour un abord radial distal droit cela peut se faire soit en tenant la poignée d’un support radial ou la main juste posée le long du corps sur un support (figure 3). Pour l’abord radial gauche, le bras gauche sera amené sur le ventre du patient, le but étant de rapprocher la main au maximum vers le niveau de l’abord fémoral droit en fonction des capacités de mobilité du patient. Le bras gauche sera calé avec des coussins et la main peut, si besoin, être fixée avec du sparadrap en positionnant le pouce fléchi vers l’intérieur de la main (figure 4). • Compression manuelle au retrait du désilet, durant 1 ou 2 minutes, à adapter en fonction de la procédure (taille de l’introducteur, quantité d’héparine etc.) (figure 5). • Concernant le pansement compressif, le paramédical le place en croix sans faire le tour complet du poignet pour éviter tout garrot, pansement sur lequel sera noté l’heure de pose. Le patient gardera ce pansement pendant 1 heure pour une coronarographie (pour un orifice d’introduction en 4 ou 5 F) et 2 heures pour une angioplastie (orifice d’introduction en 6 F) (figure 6). L’ablation du pansement compressif est enfin suivie de la pose d’un pansement classique pour protéger le point de ponction. • Les fermetures par bracelet de type TR-Band® (Terumo) ont très rapidement montré des limites en termes de maintien et d'efficacité. L’équipe médicale s’est alors tournée vers un protocole de pansement tel qu’il vient d’être décrit. Notons qu’il existe néanmoins des bracelets compressifs spécifiques à la radiale distale(10) que nous n’utilisons actuellement que dans les procédures de type CTO (chronique total occlusion) qui nécessitent une plus grande quantité d’héparine et des cathéters guides de grand diamètre, rendant une hémostase plus difficile et plus longue.