Place de l’échographie cardiaque dans l’HTP-TEC

Que chercher à l’échographie lors d’une embolie pulmonaire ? L’échographie dans l’embolie pulmonaire (EP) aiguë permet d'aller chercher une dilatation du ventricule droit (peu importe la coupe) et une surcharge du ventricule droit (VD). Il faut faire très attention, car plus cette surcharge est importante, plus cela peut témoigner d’une maladie sous-jacente, notamment si la tolérance est assez bonne. Cela signifie que, à la phase aiguë d’une EP, chez un patient avec 70 mmHg de pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs), un ventricule droit qui semble normal et surtout ne présentant cliniquement aucun signe de défaillance, cette surcharge est arrivée progressivement, et que l’embolie pulmonaire n’est probablement pas aussi aiguë que pressentie. Dans ce cas, une réinterprétation du scanner est souhaitable, car en cas de PAPs > 60 mmHg en phase aiguë d’embolie pulmonaire, on doit suspecter une hypertension sous-jacente ou alors une atteinte qui évolue déjà depuis un certain temps. Il est donc indispensable de suivre ces patients de façon très proche suite à un épisode d’embolie pulmonaire. À l’échographie, on doit évaluer aussi la fonction ventriculaire droite et tous les paramètres qui vont nous être nécessaires pour stratifier le risque de l’embolie pulmonaire et permettre d’adapter la prise en charge. Au total, l’essentiel est de chercher une dilatation du VD, une dysfonction de ce VD, et de vérifier la pression pulmonaire systolique qui, lors d’une EP aiguë, n’est souvent pas très élevée. Les recommandations pour le diagnostic d’une hypertension pulmonaire en post-EP Après une EP, une échographie cardiaque n’est pas systématique. On ne recommande l’échographie et la scintigraphie que si les patients restent symptomatiques. Dans de suivi, il n’y a pas que l’échographie et la scintigraphie, il y a aussi le BNP et les autres biomarqueurs, ainsi que l’épreuve d’effort. Chez ces patients symptomatiques, l’échographie est recommandée pour dépister une hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC) (niveau de preuve I C), d’autant que c’est un examen simple et non invasif(1). La réalisation de cet examen est systématisée selon un algorithme, qui va permettre de donner une probabilité faible, intermédiaire ou élevée d’hypertension pulmonaire (HTP) ou d’HTP-TEC. C’est le cathétérisme cardiaque droit qui permettra ensuite de faire le diagnostic. À l’échographie, il peut y avoir des faux négatifs assez précoces, d’où l’intérêt chez ces patients de mettre au même plan la scintigraphie de ventilation/perfusion qui peut mettre en évidence une discordance entre ces deux examens. Dans ce cas, d’autres explorations sont nécessaires comme l’angioscanner et le cathétérisme cardiaque droit. L’échographie permet également d’éliminer les autres causes de dyspnée persistante chez des patients qui sont souvent âgés, qui peuvent avoir des facteurs de risque comme l’obésité ou des cardiopathies ischémiques également. Ainsi, il faut évaluer la fraction d’éjection ventriculaire, chercher une insuffisance cardiaque, en particulier diastolique, des valvulopathies et d’autres causes de dyspnée qui peuvent être au premier plan. Donc, l’échocardiographie reste au premier plan chez un patient qui est dyspnéique après une embolie pulmonaire. L’échographie en pratique La première des choses à vérifier est la Vmax de l’insuffisance tricuspide. Il y a trois seuils différents : – inférieur ou égal à 2,8 m/s ou non mesurable : en l’absence d’autres signes échographiques la probabilité d’HTP est faible ; elle est modérée s’il y a d’autres signes ; – entre 2,9 et 3,4 m/s : sans autres signes échographiques, la probabilité est intermédiaire alors qu’elle est élevée en présence d’autres signes ; – supérieure à 3,4 m/s : la probabilité est d’emblée élevée. Ensuite il faut chercher les 8 paramètres échographiques du dépistage de l’HTP, qui sont très faciles à obtenir lors d’un examen standardisé. Ces paramètres sont répartis en 3 catégories (ventricules, oreillette droite et veine cave inférieure, artère pulmonaire) et l’existence de 2 signes dans 2 catégories différentes est nécessaire pour suspecter une HTP (figure 1). Figure 1. Signes échographiques de l’HTP. Pour les ventricules, les paramètres sont : – le rapport VD/VG en 4 cavités supérieur à 1 ; – un index d’excentricité supérieur à 1,1 (sur une coupe petit axe du ventricule gauche, on fait le ratio des 2 diamètres perpendiculaires). Pour l’oreillette droite et veine cave inférieure : – diamètre de la veine cave inférieure supérieure à 21 mm avec une diminution du collapsus inspiratoire (diminution qui est de moins de 50 % quand on fait un sniff test ou de moins 20 % en respiration spontanée) ; – la surface de l’oreillette droite supérieure à 18 cm2. Pour l’artère pulmonaire : – existence d’un flux d’insuffisance pulmonaire : Vmax de la fuite pulmonaire supérieure à 2,2 m/s ; – temps d’accélération pulmonaire inférieur à 105 m/s (mesuré au Doppler pulsé sur le tronc de l’artère pulmonaire) ; on cherche également un aspect de notch mid-systolique ; – diamètre du tronc de l’artère pulmonaire supérieur à 25 mm. Prise en charge en centre de compétence Une fois que la probabilité d’HTP a été évaluée en échographie, que fait-on ? Chez un patient qui a des facteurs de risque d’HTP ou à risque d’HTP-TEC (comme un antécédent d’EP) avec une probabilité qui est intermédiaire ou élevée, une scintigraphie ventilation/perfusion est nécessaire (si elle n’a pas été faite en même temps que l’échographie cardiaque). En fonction des résultats, il va falloir référer le patient dans un centre de compétence pour un angioscanner, le cathétérisme cardiaque droit ± une angiographie pulmonaire en fonction des résultats du scanner et de la scintigraphie.   Avec le soutien institutionnel de   << RETOUR