Traiter l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Pratique actuelle Y. Goueffic (YG) : Quelle est la situation concernant la sécurité des dispositifs à élution de paclitaxel ? G. Torsello (GT) : Les conclusions de la métaanalyse de K. Katsanos suggéraient un risque accru de mortalité après l’utilisation d’un dispositif médical au paclitaxel (ballon ou stent)(1). Toutefois, nous connaissons également les limites de cette métaanalyse : la plupart des études ne mentionnent pas la cause des décès et, pour la majorité d’entre elles, nous ne disposons pas de données à long terme. De plus, nous n’identifions aucun mécanisme plausible entre le paclitaxel et la mortalité. En réalité, aucune de ces études n’a été conçue pour évaluer la mortalité des patients. Nous disposons désormais de nombreuses études : l’étude Medicare (États-Unis)(2), ainsi que d’autres études publiées d’après des données patients d’assurances en Allemagne (BARMER)(3) ainsi que des études monocentriques, notamment la nôtre, publiée dans une revue de radiologie(4). Aucune de ces études n’a mis en évidence une augmentation de la mortalité pour les patients traités avec une technologie basée sur le paclitaxel (figure 1). Dans le même temps, nous devons reconnaître que nous ne pouvons ignorer les conclusions inattendues de cette publication. Nous recherchons donc une solution afin de réduire la dose de paclitaxel dans les ballonnets à revêtement médicamenteux ainsi que dans les stents à élution médicamenteuse. En outre, de nombreux collègues en Allemagne continuent de suivre les recommandations de la Food and Drug Administration (FDA). Par conséquent, nous avons besoin de plus d’études montrant l’absence de hausse de la mortalité liée à l’utilisation du paclitaxel chez les patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). YG : Quel est votre algorithme de traitement des lésions de longueur intermédiaire ? GT : Je travaille étape par étape avec mon algorithme : accès vasculaire, franchissement, préparation du vaisseau et choix du traitement. Accès vasculaire. La première étape consiste à évaluer la lésion du patient au moyen d’une échographie Doppler. En cas de doute sur l’état des artères iliaques, il convient d’adopter une approche controlatérale pour les lésions audessus du genou. S’agissant des lésions en dessous du genou, il est probable que nous appliquions directement une approche antérograde afin de garantir le push et le contrôle de tous les cathéters que nous utiliserons. Nous optons toutefois pour l’approche controlatérale en cas de doute. J’aimerais mentionner en particulier l’accès par l’artère brachiale et l’artère radiale, le patient ayant la possibilité de se lever et de marcher après cette procédure. Cette solution est, par exemple, idéale pour un traitement ambulatoire. Elle convient également si nous devons traiter une lésion de chaque côté, sur l’artère iliaque ainsi que sur l’artère fémorale superficielle. Techniques de franchissement. Nous essayons toujours de rester en intraluminal, même si les lésions sont particulièrement longues et complexes. Je dirais que nous ne sommes pas certains de toujours rester en intraluminal dans le vaisseau recanalisé, mais nous essayons de procéder ainsi car nous souhaitons éviter toute dissection grave de la paroi vasculaire. Je dois admettre que lors des 2 ou 3 dernières années, nous avons très souvent recanalisé au moyen d’une approche rétrograde si nous n’étions pas en mesure d’adopter une approche antérograde. La nécessité de systèmes de réentrée est moindre qu’auparavant, nous sommes davantage à une époque où l’on privilégie une approche rétrograde par les artères en dessous du genou. Préparation du vaisseau. La préparation du vaisseau est extrêmement importante. Je considère l’angioplastie comme une étape importante de ma préparation du vaisseau, mais d’autres solutions sont également envisageables, comme l’athérectomie, la lithotripsie intravasculaire (shockwave) ou le ballonnet avec athérotomes (cutting balloon). Le type de préparation du vaisseau que j’utiliserai dépendra de la lésion en tant que telle. Dans les vaisseaux calcifiés, la préparation par athérectomie est obligatoire sous peine de ne pas avoir une bonne diffusion du principe actif. Par exemple, pour utiliser un ballon actif recouvert de paclitaxel, nous devons enlever la barrière de calcium afin que le principe actif puisse directement avoir un effet sur la paroi vasculaire et empêcher la resténose. En cas de calcification concentrique de la paroi vasculaire, nous utiliserions probablement la lithotripsie intravasculaire afin de pouvoir ensuite passer un cathéter à ballonnet avec une pression moins forte et éviter une dissection, obtenir une paroi vasculaire plus compliante, traitable avec d’autres méthodes comme un ballonnet ou la pose d’un stent. Nous n’utilisons plus de cutting balloon à ce jour. YG : Voyez-vous un intérêt à l’utilisation de l’IVUS et de l’OCT pour l’AFS ? GT : Ces technologies sont intéressantes mais je ne sais pas si elles sont adaptées aux pratiques de routine de chaque établissement. Elles sont en effet chronophages et l’interprétation de l’imagerie nécessite une expertise approfondie, notamment pour l’OCT. Il est bien sûr fascinant d’observer la lésion et d’y effectuer une athérectomie avec une grande précision, mais il faut des compétences pointues. Je dois admettre que j’ai beaucoup appris avec l’IVUS, car l’artériographie peut vous montrer la lumière mais pas une anomalie de la paroi telle qu’une dissection ou un retour élastique sévère. J’ai trouvé cela très intéressant pour les lésions en dessous du genou : j’ai découvert que mes ballonnets étaient trop petits et, depuis que j’ai vu les résultats avec l’IVUS, j’utilise des ballonnets de plus grande taille pour ces lésions. Je pense que nous pouvons apprendre beaucoup de l’analyse des vaisseaux par IVUS ou OCT, mais je ne sais pas si ces techniques sont adaptées à une pratique quotidienne. YG : Quel dispositif utilisez-vous de préférence pour les lésions de longueur moyenne/intermédiaire ? GT : Après avoir effectué une angioplastie, je détermine le traitement en fonction de l’aspect du vaisseau. En l’absence de retour élastique ou de dissection sévère, je privilégie l’utilisation d’un ballon actif pour ce type de lésion. En revanche, en cas de dissection sévère, en présence de retour élastique et si la lésion est très calcifiée, l’étape suivante consistera à utiliser un stent à élution médicamenteuse. YG : Sur quelles études cliniques vous basez-vous pour choisir vos dispositifs ? GT : Ma décision repose généralement sur les résultats d’études effectuées jusqu’à présent. J’ai été récemment fasciné par les résultats de l’essai randomisé et contrôlé COMPARE, dirigé par Dirk Scheinert et son équipe(5). Dans cette étude, un ballon actif à faible dose de paclitaxel a été comparé à un ballon actif à dose plus élevée de paclitaxel. Après 1 et 2 ans, les résultats sont similaires pour les deux technologies (figure 2). Néanmoins, à la suite de la métaanalyse de K. Katsanos, j’aurais tendance à préférer l’utilisation d’un ballon actif à faible dose de paclitaxel pour assurer une sécurité maximale à mon patient. Concernant les stents à élution médicamenteuse, le choix est très limité en cas de lésion de l’artère fémoropoplitée. Nous disposons des conclusions de l’essai randomisé et contrôlé IMPERIAL, qui montre des résultats bien meilleurs après l’utilisation d’un stent Eluvia™ (Boston Scientific) plutôt que d’un stent Zilver® PTX® (Cook Medical)(6). Si j’utilise un stent à élution médicamenteuse, ce que je fais très fréquemment, j’aurais donc tendance à privilégier un stent plus efficace au fil du temps, avec une dose de médicament moindre. La dose pour l’Eluvia™ est de 0,167 contre 3 μg/mm2 pour l’autre stent. Il s’agit d’une dose inférieure distribuée progressivement, ce qui est très important pour correspondre au pic de la resténose. Le pic de la resténose dans l’AFS est bien plus long que pour les artères coronaires. Il est donc primordial que la diffusion médicamenteuse ne connaisse pas un pic au cours du premier mois, mais qu’elle soit continue sur une année entière. Plus récemment, nous avons communiqué les résultats de l’essai randomisé et contrôlé EMINENT(7). Nous avons mené cette étude afin d’observer la différence entre un stent à élution médicamenteuse Eluvia™ et des stents en métal nus. L’avantage d’Eluvia™ est apparu de manière visible et évidente à la fin de l’année, alors que nous avions un delta de 9 % entre la perméabilité primaire (figure 3) montrant la supériorité de la technologie Eluvia™ à celle que nous utilisions depuis des années ! YG : En tant que co-investigateur principal d’EMINENT, quel sera son impact sur votre algorithme ? GT : Désormais, dans mon algorithme, si j’ai besoin d’un stent après une angioplastie, j’opterai pour un stent à élution médicamenteuse Eluvia™. Je veux conserver le vaisseau ouvert avec une perméabilité primaire élevée afin d’avoir de meilleurs résultats pour mes patients. Avec ces résultats à 1 an, je m’attends à des taux de revascularisation inférieurs à 2 ans, ceux-ci étant coûteux pour nos systèmes de santé. YG : Voyez-vous des études actuelles ou futures qui contribueraient à clarifier cet algorithme ? GT : Le suivi de EMINENT a été allongé à 5 ans, ce qui signifie que nous aurons des informations sur l’efficacité et la sécurité du stent à élution médicamenteuse en observant la différence de mortalité par rapport à un stent en métal nu. Dans la métaanalyse de Katsanos, les signes de hausse de la mortalité n’ont pas été constatés lors de la première année, mais de la deuxième. Je pense qu’il est positif de voir que nous comparerons ces deux technologies sur une période plus longue. Je suis également curieux de découvrir les résultats de l’étude SPORTS (figure 4)(8), qui comparera les stents actifs, les ballons actifs et les stents en métal nu dans le traitement des lésions fémoropoplitées. YG : Quel est votre algorithme de traitement des lésions de longues ? GT : En tant que chirurgien, j’ai effectué par le passé un grand nombre de pontages pour ce type de lésion. Parallèlement, je connais beaucoup de patients qui bénéficieraient d’un traitement endovasculaire. Aujourd’hui, ma stratégie personnelle consiste à démarrer par la technique endovasculaire : en effet, si elle fonctionne, le patient peut rentrer chez lui plus rapidement, après un jour ou deux, et sans cicatrice. Si notre procédure endovasculaire s’avère infructueuse, en cas d’occlusions totales chroniques très longues et calcifiées, le recours à la chirurgie ne constitue pas un problème. Nous avons récemment pris connaissance des résultats de l’étude ZILVERPASS, publiée par M. Bosiers (figure 5)(9). Il s’agit d’une étude prospective randomisée comparant les stents à élution médicamenteuse et les pontages chez les patients atteints de lésions longues ; les résultats montrent l’absence de supériorité de la chirurgie à 1 et 2 ans. À la suite de cette étude, notre stratégie et cette indication évolueront, non seulement dans notre établissement, mais aussi probablement dans d’autres centres. YG : Faut-il attendre une modification des recommandations de l’European Society for Vascular Surgery ? GT : Les directives sont généralement basées sur des études déjà publiées. Pour le moment, nous n’avons pas énormément d’études susceptibles d’entraîner leur modification : nous avons besoin de plus de preuves et de résultats à plus long terme. Cependant, je pense également que de nombreux chirurgiens n’attendront pas que les directives aient évoluées pour revoir leur stratégie de prise en charge des patients. YG : Comment traitez-vous la resténose ? GT : Pour la resténose après un ballon actif, j’opterai pour la même stratégie qu’après une angioplastie dans la lésion de novo. À mes yeux, le défi se situe après l’implantation du stent car, au moins dans mon expérience, le risque d’embolisation et de resténose est accru. La resténose postballon actif ne constitue pas un problème, je pourrais utiliser un stent à élution médicamenteuse, mais comme auparavant, je prendrai la décision après une angioplastie. L’angioplastie par ballonnet conventionnel à elle seule n’est pas une bonne stratégie, en particulier pour la resténose intrastent. Nous le savons grâce à de nombreuses études antérieures, non seulement dans l’artère fémorale superficielle, mais aussi dans les artères coronaires. Selon une étude(10), au terme des 30 minutes consécutives à une angioplastie, une analyse volumétrique des artères coronaires a mis en évidence un retour élastique rapide et une hausse de 33 % du volume intrastent. Une autre étude(11) a comparé l’angioplastie à d’autres thérapies avec lesquels le taux de resténose était extrêmement élevé, 70 % si je me souviens bien. L’angioplastie seule n’est donc pas une solution pour la resténose intrastent, pas plus que le ballon actif seul. Le ballon actif peut donner de bons résultats uniquement après un debulking. Il s’agit d’une excellente indication d’athérectomie en vue d’optimiser la diffusion du principe actif. L’utilisation d’un stent à élution médicamenteuse constitue également une stratégie à envisager, notamment pour les lésions de type Tosaka III. Il y a quelques années, le Pr T. Zeller a pu montrer dans une de ses études(12) une perméabilité primaire de 80 % après 1 an. Il pourrait s’agir d’une bonne stratégie mais, encore une fois, il nous faut plus d’études et d’éléments probants. Futur et perspectives YG : Que pensez-vous des technologies à base de limus ? GT : Les technologies utilisant du limus ont éveillé un intérêt soudain de nombreuses personnes du fait de la métaanalyse de K. Katsanos. Je souhaiterais émettre deux remarques concernant cette technologie : tout d’abord, elle devra prouver son efficacité supérieure dans un essai comparé et randomisé par rapport aux technologies basées sur le paclitaxel. Je participe à l’essai clinique SIRONA(13), qui comparera les deux médicaments sur des ballons actifs : le paclitaxel et le limus, avec une indication pour l’AFS et l’APP. Ensuite, le limus devra également prouver sa sécurité en n’engendrant aucune différence en matière de mortalité. Nous aurons besoin d’un grand nombre d’études et d’une quantité importante de données sur les nouvelles technologies à base de limus. Je pense que les premiers résultats arriveront dans les 3 ou 4 années à venir. YG : Selon vous, quel est le rôle actuel du ballon conventionnel en tant que comparateur ? GT : Par le passé, une multitude d’études ont comparé les nouvelles technologies à l’angioplastie simple mais cette comparaison n’est pas juste : l’angioplastie seule n’est plus une stratégie, notamment pour les lésions longues ou complexes. Le comparateur devrait donc être la norme de soins : un stent à élution médicamenteuse par rapport à un stent en métal nu, ou une étude comparative entre deux technologies (la norme de soins par rapport à la nouvelle méthode). Nous avons besoin de plus d’études comparatives, ainsi que de davantage de données probantes de niveau 1. Je pense que nous aurons d’ici 2 à 3 ans d’excellentes études montrant la réalité et l’efficacité de certaines technologies. Interview réalisée par Y. Gouëffic, Rédacteur en chef