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Publié le 29 juin 2023Lecture 3 min

Voie d’abord et technique de fermeture : une influence sur les éventrations après chirurgie d’AAA ?

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Le regain d’intérêt pour la chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) s’accompagne d’un intérêt renouvelé pour les complications postopératoires associées et dans le cas présent les éventrations. Les patients porteurs d’ AAA semblent développer plus fréquemment une éventration après laparotomie que les patients opérés pour d’autres étiologies. Chez les premiers, l’incidence serait de 11-37 %, avec un risque de récidive après traitement chirurgical de 37 % également. Différents facteurs peuvent contribuer à cette complication comme le tabagisme, l’obésité, le choix de la voie d’abord (transverse, médiane ou encore rétropéritonéale) et, enfin, le type de fermeture. L’objectif de ce travail est d’identifier l’influence de la voie d’abord et de la technique de fermeture sur la survenue des éventrations après chirurgie d’anévrisme de l’aorte abdominale.

Méthode Revue systématique suivant la méthodologie Prisma et portant jusqu’à l’année 20 19. La qualité des études et le risque de biais étaient classés selon l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS).   Résultats Sur un total de 564 abstracts sélectionnés, 15 études ont été finalement retenues pour l’analyse, soit un total de 4 698 patients. Parmi les études, 6 étaient des essais randomisés contrôlés et 9 des études rétrospectives multi (7) ou monocentriques (2). Le taux moyen annuel d’éventration variait entre 10 % en cas de laparotomie médiane et 3 % en cas d’incision rét ropérit onéale. • Laparotomies médianes versus transverses : 5 études pour 3 399 patients. L’analyse retrouvait une tendance à un bénéfice en faveur des incisions transverses non significatif et avec un niveau d’hétérogénéité élevé. • Incisions médianes versus incisions rétropéritonéales : 4 études disponibles pour 420 patients. Pas de différence mise en évidence avec un niveau d’hétérogénéité faible entre les études. • Comparaison des études en fonction du ratio entre longueur de suture et longueur de la plaie : 2 études ont comparé ce ratio selon qu’il était supérieur ou inférieur à 4. Au total, 483 patients étaient étudiés, sans différence significative retrouvée en termes de risque d’éventration. • Comparaison de l’incision médiane verticale avec ou sans plaque : 4 études disponibles, toutes des essais randomisés contrôlés. Les résultats favorisaient clairement la mise en place d’une plaque avec un niveau d’hétérogénéité modéré entre les études.   Conclusion On retire donc 4 messages : il faut privilégier la mise en place d’une plaque après laparotomie médiane ; si on ne met pas de plaque, la laparotomie transverse semblerait diminuer le risque d’éventration ; la fermeture doit respecter un ratio longueur de suture/longueur d’incision > 4 en cas de laparotomie médiane ; les études disponibles sont de qualité moyenne à basse et d’autres études ont leur place pour apporter plus de preuves dans ce domaine. Intéressant : il ne semble pas y avoir de différence de taux d’éventration postopératoire entre laparotomie médiane et voie rétropéritonéale. CW Nicolajsen et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 20 20 ; 59 : 227-36.

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