Une tachycardie incessante

Le cas    Un patient de 52 ans est adressé en laboratoire d’électrophysiologie pour prise en charge de palpitations. L’ECG 12 dérivations objective une tachycardie supraventriculaire (figure 1).     Figure 1. ECG 12 dérivations montrant une tachycardie supraventriculaire. À partir de ce tracé et des tachycardies incessantes, quel(s) diagnostic(s) évoquezvous ?    Interprétation L’ECG de la figure 1 montre une tachycardie supraventriculaire 1/1 avec ondes P négatives dans les dérivations inférieures pouvant évoquer une tachycardie atriale 1/1 issue de la paroi inférieure de l’oreillette droite ou une tachycardie jonctionnelle réentrante avec une délai VA long.  Le Holter ECG montrant des tachycardies incessantes doit particulièrement évoquer le diagnostic de tachycardie réciproque réentrante de type Coumel ou PJRT (Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia) qui donne cet aspect ECG.   Comment expliquer ces tachycardies ? Le rapport entre les ondes P et les QRS est de 1 pour 1, avec une activité atriale qui semble précéder de peu l’activité ventriculaire, mais en fait qui est une activité atriale rétrograde à distance de l’activité ventriculaire. Ces ondes P sont rétrogrades : chaque dépolarisation ventriculaire se transmet de façon rétrograde vers les oreillettes par une voie accessoire.  L’activité atriale se transmet ensuite vers les ventricules via la voie nodohissienne (figure 2).   Figure 2. Schéma montrant une voie accessoire à conduction lente de type Coumel. Ce qu’il faut retenir des tachycardies de Coumel Les tachycardies de Coumel sont des tachycardies réentrantes jonctionnelles dont le substrat est une voie accessoire à conduction lente/décrémentielle. Son insertion est en général atriale postéroseptale droite proche de l’ostium du sinus coronaire.  Les caractéristiques de l’ECG sont :  - une onde P rétrograde négative en D2, D3,VF avec un RP’ long ; - une conduction décrémentielle dans la voie accessoire ;  - une extrasystole ventriculaire en période réfractaire de la voie nodohissienne avance l’activation atriale (on peut l’obtenir lors d’une exploration électrophysiologique) ;  - la primodépolarisation atriale rétrograde est proche de l’ostium du sinus coronaire.  Sur la figure 3, on note le potentiel enregistré par la sonde d’ablation qui est positionnée dans la partie inférieure droite septale de l’oreillette droite à l’ostium du sinus coronaire. L’ablation sur ce site a permis la suppression de toute tachycardie inductible.       Figure 3. Zone de conduction lente enregistrée sur le canal RF 1-2 correspondant à la voie accessoire à conduction lente. L’ablation sur ce site a permis la suppression de toute tachycardie inductible