Le patient polyvasculaire - Épidémiologie, facteurs de risque et pronostic

L’impact de la trithérapie (IEC, antiagrégant et statines) chez les patients porteurs de lésions asymptomatiques et les progrès importants de la radiologie vasculaire et de la chirurgie vasculaire et endovasculaire ont révolutionné la prise en charge de ces patients. Il nous paraissait donc indispensable de refaire le point sur la stratégie de revascularisation. Grâce à l’expertise de M. Sapoval et de J.-M. Alsac de l’HEGP afin de nous donner les dernières recommandations et innovations dans ce domaine.   Épidémiologie  Un patient est étiqueté « polyvasculaire » quand il présente au moins deux localisations symptomatiques d’atteintes vasculaires typiquement secondaires à l’athérothrombose (mais pas exclusivement) et localisées le plus souvent dans trois territoires : coronaires (syndrome coronaire aigu, SCA), troncs supra-aortiques (accident vasculaire cérébral, AVC) et artères périphériques (artérite oblitérante, AOMI, et pathologies de l’aorte). La prévalence de l’AOMI est estimée entre 8 à 12 millions aux États-Unis et entre 800 000 et 1 million en France. Ainsi, plus d’un quart des patients diabétiques ou tabagiques chroniques ont une atteinte artérielle périphérique ; cependant, moins de 50 % sont réellement symptomatiques. Malgré les avancées de la prévention cardiovasculaire, on retrouve encore en France une incidence annuelle de 200 000 SCA et 120 000 AVC, dont 80 % sont ischémiques.  Étant donné la fréquence de l’athérosclérose, on retrouve une population importante présentant aux moins deux localisations symptomatiques de cette maladie.  De nombreuses études portant sur des patients porteurs d’une AOMI ont retrouvé après analyse des antécédents, examen clinique et ECG, une prévalence de l’atteinte coronaire pouvant atteindre 40 % des patients. Dans PARTNERS, étude incluant 6 979 patients de plus de 70 ans ou de 50 à 69 ans avec tabagisme ou diabète, 13 % de ces patients avaient une atteinte isolée artérielle périphérique et 16 % étaient polyvasculaires (avec atteinte symptomatique coronaire ou cérébrovasculaire).    La prévalence de l’atteinte coronaire dépendant aussi de la technique de détection, on peut estimer que 40 % des patients porteurs d’AOMI symptomatique ambulatoire ont une atteinte coronaire, et que ce chiffre doit être supérieur en cas de patient hospitalisé.    L’atteinte coronaire symptomatique est, elle aussi, associée à une augmentation du risque d’AOMI ou d’atteinte polyvasculaire avec, selon les séries, une prévalence de 10 à 30 % des cas. Si l’association atteinte coronaire et AOMI est assez bien documentée, l’association avec l’atteinte cérébrale semble moins forte. Les données du registre REACH, que nous développerons plus en détail dans le chapitre pronostic, confirment ces résultats. Un patient sur 6 ayant une maladie athérothrombotique établie (MTE) est polyvasculaire. Cela représente plus de 60 % des patients avec AOMI, 40 % des patients avec AVC (l’atteinte étant coronaire dans les trois-quarts des cas) et 25 % des patients avec maladies coronaires. Cependant, seulement 1,4 % de la population à l’inclusion présentait une atteinte cérébrale et vasculaire périphérique.    S’il est avéré qu’au moins 50 % des patients porteurs d’AOMI ont une sténose coronaire significative à l’angiographie, le pourcentage, jusqu’à une date récente, n’était pas connu pour les patients avec AVC. Il est intéressant de connaître ce taux, car 5 ans après un AVC on enregistre deux fois plus de décès par IDM que par récidive d’AVC. Dans une étude publiée dans Stroke en 2011, P. Amarenco et al. ont retrouvé chez des patients avec AVC (n = 315) après une coronarographie systématique, plus de 25 % porteurs d’une sténose coronaire de > 50 %, alors qu’ils n’étaient pas connus pour être coronariens. De plus, la présence concomitante de plaques carotidiennes et fémorales lors d’un Doppler systématique avait une valeur prédictive positive de 84 % pour la présence de plaque coronaire et de 45 % pour une sténose coronaire de plus de 50 %. Cette étude souligne l’importance de l’atteinte coronaire asymptomatique chez ces patients et doit probablement inciter à une meilleure prévention des accidents coronaires après un AVC. Enfin, d’autres études ont souligné la prévalence accrue des sténoses de l’artère rénale de > 50 % dans la population des patients artéritiques : 23 à 42 % vs 3 % des patients hypertendus.   Facteurs de risque    Si la survenue des différents syndromes de l’athérothrombose est favorisée par le même type de facteurs de risque cardiovasculaire, le poids de chacun de ces facteurs pris séparément diffère selon le territoire vasculaire incriminé. Ainsi, dans une publication du Lancet en 2010 à partir des registres Interheart et Interstroke, O’Donnel et al. retrouvent un lien plus fort entre les facteurs de risques HTA (OR = 3,89) et cardiopathies (OR = 3,89) sur la survenue d’un AVC, et tabagisme (OR = 2,87) et dyslipidémie (OR = 3,25) sur la survenue d’un syndrome coronaire aigu. Dans ces registres, tabagisme, âge et diabète avaient aussi des odds ratio proches de 3 sur la survenue d’une maladie vasculaire périphérique.    Ainsi, l’identification des facteurs de risque cardiovasculaire permet de mieux souligner le type de risque que le patient encourt et permet de mettre en place des mesures hygiénodiététiques et médicamenteuses adaptées ayant pour but de prévenir la survenue d’une maladie athérothrombotique établie (MTE).   Pronostic    Jusqu’à ces dernières années, les données disponibles sur l’athérothrombose provenaient principalement d’études cliniques et les données observationnelles sur de larges cohortes restaient encore très pauvres.    REACH C’est la mise en place de REACH, le premier registre international prospectif observant le niveau de risque d’événements athérothrombotiques dans une population à haut risque d’athérothrombose âgée de plus de 45 ans, qui a permis de mieux étudier la réalité clinique et épidémiologique de ces patients.  Ce registre avait pour objectif d’étudier l’ensemble des aspects cliniques de l’athérothrombose, de ses premiers stades encore asymptomatiques aux stades les plus sévères. Le registre REACH a inclus plus de 60 000 patients à haut risque athérothrombotique pendant 18 à 24 mois. Les patients devaient avoir au moins 45 ans et :  - avoir au moins 3 facteurs de risque d’athérothrombose ;  - ou avoir une pathologie coronaire documentée ;  - ou avoir une pathologie cérébrovasculaire documentée ;  - ou être porteurs d’une maladie artérielle périphérique documentée.  Toutes les formes de maladie coronarienne (angor stable ou instable, reperfusion, pontage, infarctus) ont été considérées. Les AIT, de même que les AVC, ont aussi été pris en compte et, dans le cas des AOMI, les patients devaient avoir une claudication intermittente avec un IPS < 0,9 ou avoir subi une angioplastie de reperméabilisation ou une intervention chirurgicale du fait des symptômes cliniques.  Un premier suivi à un an a été publié dans le JAMA 2007 par G. Steg et al., puis le suivi à 4 ans en 2010 par D.M. Bhatt et al.  Ce registre constitue une mine d’informations importantes pour l’épidémiologie du patient polyvasculaire symptomatique. Sur les 53 390 patients à l’inclusion présentant une MTE, 15,9 % avaient une atteinte polyartérielle (soit 1 patient sur 6). Ces patients se retrouvaient préférentiellement chez les patients artéritiques (dont 62,5 % ont une deuxième localisation symptomatique), puis chez ceux présentant un AVC (40 % des patients sont polyartériels) et chez 25 % des patients coronariens (figure). En analyse multivariée, on retrouve comme facteurs associés à un risque plus élevé de survenue du critère primaire (décès CV, IDM et AVC) : le diabète (hazard ratio [HR] : 1,44 ; IC : 1,36-1,53 ; p = 0,001), la présence d’un événement ischémique l’année précédente (HR : 1,71 ; IC : 1,57- 1,85 ; p = 0,001) et l’atteinte polyvasculaire (HR : 1,99 ; IC : 1,78-2,24 ; p = 0,001). L’atteinte polyvasculaire était le paramètre avec le plus fort HR.  Ce registre souligne ainsi l’hétérogénéité de pronostic pour une même maladie athérothrombotique, avec un risque faible de 7,1 % d’événement vasculaire ischémique à 4 ans dans le groupe avec facteurs de risque sans MTE, et atteignant 25 % dans le groupe de patients polyvasculaires avec antécédent d’événement vasculaire aigu (IDM ou AVC).    Figure. Registre REACH : données internationales à 1 an. On retrouve les mêmes résultats pour le critère combiné de décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisations cardiovasculaires avec un taux cumulé de 16,6 % dans le groupe facteurs de risque uniquement, vs 47,1 % dans le groupe avec événements ischémiques et atteintes polyvasculaires. Enfin, il est intéressant de noter que si les patients polyvasculaires n’ayant pas eu d’événements ischémiques ont un meilleur devenir sur le risque combiné mortalité cardiovasculaire, infarctus et AVC que ceux ayant déjà eu un événement, cette différence s’estompe lorsqu’on associe à ce critère les hospitalisations pour causes cardiovasculaires, soulignant l’extrême fragilité des patients polyvasculaires avec ou sans événements vasculaires ischémiques majeurs récents (IDM ou AVC).   Alliance Ces données sont corroborées par le registre Alliance, publié en 2011. Ce registre a colligé les caractéristiques cliniques de 8 904 patients admis en France pour IDM entre 2000 et 2005. On retrouve une proportion comparable de 13 % de patients polyvasculaires (ayant dans leurs antécédents un AVC ou une AOMI). Ce sous-groupe était plus âgé et présentait plus souvent un antécédent coronarien, une classe Killip plus élevée, une fraction d’éjection plus basse et un score GUSTO plus élevé. Malgré cette sévérité de la présentation, ces patients polyvasculaires étaient moins bien traités que les autres groupes avec un délai plus long entre le début des symptômes et l’admission, moins de coronarographies et d’angioplasties et une moindre prescription des 4 traitements recommandés ayant prouvé leur efficacité sur la morbi-mortalité à long terme (IEC, antiplaquettaires, statines et bêtabloquants). Ils présentaient une mortalité hospitalière significativement plus élevée qui augmentait avec l’âge.    Ainsi, ce registre souligne la difficulté de l’optimisation du traitement médical et interventionnel des patients polyvasculaires présentant un SCA. Un effort dans ce sens doit être effectué, avec une prise de conscience globale des praticiens de l’intérêt de traiter de façon optimale ce type de patients.    Enfin, une étude chez le patient artéritique a démontré que le type de stent coronaire (actif ou nu) n’avait pas d’impact sur le risque à long terme de récidive d’IDM ou de mortalité cardiovasculaire. En revanche, ce risque reste élevé, quel que soit le type de stent utilisé, avec une mortalité à 1 an allant de 9,8 % (actif) à 13,7 % (stent nu) (p = 0,21).