Le patient polyvasculaire - Bilan préopératoire et prise en charge en cas de chirurgie vasculaire

Deux mécanismes sont le plus souvent incriminés :  - une inadéquation entre les apports (sténose coronaire) et les besoins (augmentés par le stress opératoire), situation comparable à l’insuffisance coronaire chronique ;  - une rupture de plaque causée par l’atteinte vasculaire inflammatoire secondaire au stress opératoire, se présentant comme un syndrome coronaire aigu (SCA). La stratégie est donc d’identifier les patients et les chirurgies à risques et de proposer une stratégie de prévention et de prise en charge permettant d’améliorer le risque vasculaire périopératoire et à plus long terme d’optimiser la prise en charge globale de ces patients en identifiant et en traitant l’ensemble de leurs facteurs de risque.  Les recommandations de la Société européenne de cardiologie proposent des stratégies de prise en charge intégrant cette nouvelle approche.  Une étude observationnelle hollandaise récente de 711 patients subissant une chirurgie vasculaire a démontré une faible adhésion des praticiens aux recommandations, qui ont cependant pour but d’améliorer le pronostic postopératoire. Ainsi, 185 patients justifiaient selon les guidelines un test de recherche d’ischémie, mais seuls 38 (21 %) en ont bénéficié. Les recommandations médicamenteuses comme aspirine et statines systématiques, et bêtabloquants pour les patients avec cardiopathie ischémique, n’étaient suivies que dans 41 %. Cette prise en charge médicamenteuse était pourtant associée à une diminution de 35 % de la mortalité à 3 ans.    C’est dire l’intérêt de développer des recommandations claires et facilement applicables afin d’améliorer le devenir postopératoire de ces patients.    Il est important de souligner que les patients polyvasculaires subissant une chirurgie vasculaire sont de plus en plus âgés et on estime que les personnes âgées sont quatre fois plus fréquemment opérés que le reste de la population. Bien que la mortalité cardiovasculaire diminue dans la population générale, la prévalence de l’atteinte coronaire et de ses comorbidités, comme le diabète et l’insuffisance cardiaque, augmente précisément avec l’âge. Cependant, l’âge en tant que tel n’augmente que très peu le risque opératoire. Ce dernier est augmenté quand il existe d’autres cofacteurs de risque, qu’ils soient cardiovasculaires, pulmonaires ou rénaux, et spécialement en cas de chirurgie vasculaire à haut risque.