Les décisions clés à prendre devant une suspicion de syndrome coronaire aigu

Évolution de la mortalité précoce (J 30) et à 1 an selon le type de syndrome coronarien aigu. (D’après les données des enquêtes USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005 et FAST-MI 2010.) Il existe un sus-décalage du segment ST sur l’ECG   La prise en charge des SCA ST+ est une urgence absolue qui doit comporter simultanément : - un traitement de reperfusion : transfert médicalisé immédiat vers un centre de cardiologie interventionnelle pour une angioplastie primaire si le délai entre la réalisation de l’ECG initial et l’angioplastie (passage du guide) est < 120 minutes. Ce délai est en pratique difficile à respecter en dehors des zones urbaines bien dotées en centres de cardiologie interventionnelle. Il existe donc une place pour la fibrinolyse précoce au mieux préhospitalière (dans les 30 minutes, en l’absence de contre-indications), d’autant plus que le patient est jeune (< 65 ans), présente un infarctus précoce (délai entre le début de la douleur et la prise en charge < 2 h) et qu’il s’agit d’un infarctus antérieur. Après fibrinolyse, le patient doit être transféré dans un centre hospitalier disposant d’un plateau technique interventionnel pour la réalisation d’une coronarographie dans les 3 à 24 h qui suivent l’administration de fibrinolyse ; - la mise en route d’un traitement anticoagulant et d’une double antiagrégation plaquettaire (DAP) (tableau 1).   Il s’agit d’un SCA ST-   Le diagnostic est suspecté devant l’association de douleurs thoraciques et de modifications électriques. Les patients doivent être adressés directe ment dans une USIC, au mieux par un transport médicalisé. • Le diagnostic sera affirmé sur la présence de modifications électriques et d’une augmentation de la troponine. • Un petit nombre de patients (environ 5 %) vont poser le problème d’une coronarographie en urgence (dans les 2 h) en raison de douleurs thoraciques persistantes, de modifications électriques sous traitement médical, de signes d’insuffisance cardiaque ou de trouble du rythme ventriculaire). • Dans tous les cas on débute – si cela n’a pas été fait en préhospitalier – un traitement anticoagulant et une DAP. • Une exploration coronaire dans les 24-72 h suivant l’admission est réalisée chez les autres patients pour porter l’indication d’une revascularisation éventuelle par angioplastie ou pontage aortocoronaire.   Il s’agit d’un SCA ST+ ou - avec des signes de choc cardiogénique ou des facteurs prédictifs pour une évolution vers un choc cardiogénique   Le choc cardiogénique survient dans 4 à 7 % des SCA. Dans 30 % des cas, les signes sont présents dès la prise en charge initiale. Dans les autres cas, le choc apparaît dans les 24 à 72 h suivant l’admission. Parmi les facteurs prédictifs d’une évolution vers un choc cardiogénique, on retient : l’étendue de la nécrose, une tachycardie initiale, des antécédents de nécrose myocardique et l’existence d’un diabète. La mortalité du choc cardiogénique sur SCA est élevée, aux environs de 50 %. La prise en charge est complexe et pluridisciplinaire, et comprend revascularisation précoce (par angioplastie ou plus rarement par pontage aortocoronaire), recherche d’une complication mécanique nécessitant une chirurgie, assistance cardiaque, etc. Ces patients sont donc au mieux traités dans des centres « experts » disposant non seulement d’un plateau technique de cardiologie interventionnelle, mais également d’une chirurgie cardiaque et de systèmes d’assistance cardiaque.   Comment gérer ces patients sur le long terme ?   Quel que soit le type de SCA, la prise en charge au long cours repose sur (tableau 2) : - une DAP pour une durée de 12 mois (quelle que soit la prise en charge, y compris les patients traités sans stratégie invasive), puis une mono-AAP par faible dose d’aspirine (75-100 mg/j) à vie. Il n’est pas recommandé de poursuivre cette association au-delà de 1 an (surrisque hémorragique).     En revanche, la durée de la DAP peut être réduite à 6 mois (en cas d’angioplastie avec utilisation de stent actif) ou à 1 mois (en cas d’angioplastie avec utilisation de stent non actif) si besoin est (nécessité d’une anticoagulation concomitante, risque hémorragique, etc.) ; - une statine avec comme objectif de LDL-cholestérol ≤ 1,8 mmol (70 mg/dl) ; - un bêtabloquant si dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %) ou SCA ST+ ; en cas d’intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, l’ivabradine peut être utilisée ; - un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), en particulier si dysfonction ventriculaire gauche (VG), insuffisance cardiaque, diabète, infarctus antérieur ; ou, en cas d’intolérance (toux notamment), un sartan (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 ou ARA-II) ; - et, dans tous les cas, une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. La prescription d’un protecteur gastrique ne doit pas être systématique, mais réservée aux patients avec un haut risque de complications hémorragiques le temps de la DAP. Une antialdostérone est recommandée chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %). Enfin, la réadaptation cardiovasculaire est fortement recommandée, notamment en cas de SCA ST+, et peut être organisée en externe.