Intérêt du rivaroxaban dans la prise en charge du risque thrombotique

Quels enseignements tirer après 2 ans d’utilisation des NACO dans la FA en Europe ? D’après J.-Y. Le Heuzey, Paris   Les enseignements concernant les NACO après 2 ans d’utilisation ont été foisonnants. Les études individuelles de phase III, dans la prévention des événements thromboemboliques de la FA, avaient montré que les NACO étaient au moins aussi efficaces que les AVK, et mieux tolérés, en particulier avec un moindre risque d’hémorragies intracrâniennes. La confirmation de leur efficacité supérieure à celle des AVK a été récemment apportée par une métaanalyse de ces études pivots (RR = 0,81 ; IC95 % : 1,73-0,91 ; p ≤ 0,0001). Un autre enseignement a été d’ordre méthodologique. L’analyse spécifique de la période de transition en ouvert du rivaroxaban vers un AVK, qui avait suivi la fin de l’étude ROCKET AF, avait mis en évidence une forte augmentation des événements thromboemboliques. Cette leçon a été prise en compte lors de la conception des études ultérieures avec d’autres NACO. De nombreux résultats utiles pour l’utilisation pratique des NACO ont été obtenus à partir des études pivots avec les NACO. En effet, beaucoup d’études post hoc et d’analyses de sous-groupes ont été réalisées.   • Tout d’abord, avec le dabigatran et l’étude RE-LY : - 2010 : niveau d’INR (Wallentin), prévention secondaire (Diener), « naïveté » des patients pour les AVK (Ezekowitz) et cardioversion (Nagarakanti) ; - 2011 : coût-efficacité (Sorensen), population japonaise (Hori), âge et saignements (Eikelboom), pharmacocinétique (Liesenfeld) et score CHADS (Oldgren) ; - 2012 : événements ischémiques myocardiques (Hohnloser), type de FA (Flaker), hémorragies intracrâniennes (Hart), anticoagulation périprocédurale (Healy) et qualité de l’anticoagulation (Van Spall) ; - 2013 : événements gastrointestinaux (Bytzer), co-prescription d’antiagrégants plaquettaires (Dans), déterminants génétiques (Paré), qualité de vie (Monz), AVC chez les Asiatiques (Hori), comparaison des doses (Eikelboom), patients insuffisants cardiaques (Ferreira) et causes de décès (Marijon).   • De même, avec le rivaroxaban et l’étude ROCKET AF : - 2011 : insuffisance rénale modérée (Fox) ; - 2012 : prévention secondaire (Hankey) ; - 2013 : insuffisance rénale (Piccini), population japonaise (Hori), pronostic en cas d’interruption (Patel), cardioversion et ablation (Piccini), impact des régions géographiques (Singer), patients insuffisants cardiaques (Van Diepen), patients naïfs ou non des AVK et période de fin d’étude (Mahaffey).   • Enfin, avec l’apixaban et l’étude ARISTOTLE : - 2012 : prévention secondaire (Easton), fonction rénale (Hohnloser) et risque d’AVC et de saignement (Lopez) ; - 2013 : NT-proBNP (Hijazi), patients insuffisants cardiaques (McMurray), type de FA (Al-Khatib), niveau d’INR (Wallentin), hospitalisation (Hohnloser), co-prescription d’aspirine (Alexander) et cardioversion (Flaker).   Une population particulièrement étudiée concerne celle des sujets âgés et celle des patients insuffisants rénaux, chez lesquels la prescription des NACO doit scrupuleusement respecter les contre-indications et nécessite une surveillance très attentive.   L’autre moisson importante d’informations sur les NACO lors de ces deux dernières années provient des nombreux registres, qui sont des regards sur la vraie vie. Il s’agit des registres Garfield (Bayer), PREFER in AF (Daiichi-Sankyo), GLORIA AF (Boehringer Ingelheim) et EORP (BMS/Pfizer). Les bons résultats observés dans les essais avec les NACO ont été retrouvés dans la vie réelle, à condition que leur prescription soit très rigoureuse. Enfin, certains auteurs se sont essayés à déterminer quel est le meilleur NACO ! Pour G. Lip et coll. en effectuant des comparaisons indirectes, dont on connaît la fragilité, et pour A.J. Camm et coll. en essayant de partir d’indicateurs préalables permettant de choisir le NACO le plus adapté.   Quelle place pour le rivaroxaban dans la prise en charge du patient coronarien ? D’après G. Montalescot, Paris   Dans le SCA, la mortalité après la sortie de l’hôpital reste élevée. Ainsi, à partir des données du registre international GRACE, dans le SCA, la mortalité à 6 mois pouvait atteindre 6 % des patients dans les suites d’un NSTEMI, un peu plus de 4 % en cas de STEMI et 3 % en cas d’angor instable. De même, à plus long terme, toujours dans le registre GRACE limité cette fois à l’expérience Royaume-Uni et Belgique, la mortalité à 5 ans restait élevée pour le SCA dans ses trois composantes (22 % pour le NSTEMI, 19 % pour le STEMI et 18 % pour l’angor instable). Ces données soulignent la nécessité d’essayer de faire mieux en termes de prévention secondaire. Le rivaroxaban a été évalué dans cette indication du SCA dans l’étude ATLAS ACS TIMI 46, avec deux posologies : 5 mg par jour et 10 mg par jour (en 2 prises quotidiennes pour les deux posologies). Le rivaroxaban, vs placebo, chez des patients sous aspirine a été associé à une forte tendance à la réduction du critère composite décès/infarctus du myocarde/AVC (HR = 0,54 ; IC95 % : 0,27-1,06), sans majoration des saignements majeurs selon TIMI. Les résultats étaient similaires chez les patients traités cette fois par la bithérapie aspirine plus thiénopyridine, chez qui était ajouté le rivaroxaban ou un placebo (HR = 0,56 ; IC95 % : 0,27-1,11). Ces deux posologies de 2,5 mg et 5,0 mg 2 fois par jour avaient été choisies lors de l’étude de phase III ATLAS ACS TIMI 51. Cette étude, qui avait inclus 15 526 patients hospitalisés pour un SCA, avait été stratifiée en deux composantes : stratum 1, pour les patients traités uniquement par aspirine (7 %) et stratum 2, pour les patients traités par bithérapie associant aspirine plus thiénopyridine (93 %). Pour chacun des deux stratums, les deux posologies du rivaroxaban ont été comparées au placebo. Le rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour a significativement réduit les événements cardiovasculaires et les décès (HR = 0,84 ; mITT p = 0,02 et ITT p = 0,007). La réduction du critère primaire d’efficacité a été tirée par la réduction de mortalité. En effet, aussi bien pour la mortalité cardiovasculaire que pour la mortalité toutes causes, la réduction était ample et très significative (respectivement, HR = 0,66 et 0,68). La thrombose de stent reste encore une complication, certes rare mais souvent grave, de l’angioplastie coronaire. L’incidence des thromboses de stents à 2 ans est estimée entre 1,0 et 2,5 % avec les stents actifs de seconde génération. La mortalité hospitalière se situe entre 2 et 9 %, selon que la thrombose de stent se présente avec le tableau clinique d’angor instable, de NSTEMI ou de STEMI. Approximativement, 1/5 des survivants avec une thrombose de stent aura une récidive de cette complication dans les 3 ans. Selon les résultats de l’étude ATLAS ACS 2 TIMI 51, le rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour réduit significativement les thromboses de stents certaines/ probables (0,61 ; IC95 % : 0,39-0,94). Les taux de réduction du risque relatif aussi bien des décès cardiovasculaires que des thromboses de stents, semblent plus élevés avec le rivaroxaban (ATLAS) qu’avec le ticagrélor (PLATO), mais ces données ne proviennent pas d’une comparaison directe. Le rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour a été associés à une réduction nette des événements fatals/irréversibles, après avoir soustrait les événements hémorragiques (10 soustraits des 115 événements ischémiques, soit 105 événements évités IC95 % : 6-204). Il ne semble pas s’agir d’un effet classe des NACO. En effet, ce résultat favorable avec le rivaroxaban doit être mis en perspective avec celui neutre obtenu avec l’apixaban, dans l’étude APPRAISE-2 (HR = 0,95).   D’après un symposium de Bayer, lors des 24es Journées européennes de la SFC. Sous la présidence de V. Aboyans (Limoges), C. Leclercq (Rennes), avec la participation de J.-Y. Le Heuzey (Paris) et G. Montalescot (Paris)