Pacemaker aux urgences : un algorithme de trop pour ce rythme

L’interne de cardiologie, spécialiste encore tendre, voit bien qu’il y a des anomalies de stimulation répétées (figure). Un collègue plus au fait de ces problèmes est appelé à la rescousse. L’ECG montre en effet l’alternance de QRS larges spontanés (avec le bloc de branche gauche déjà connu) et de QRS stimulés en DDD. Les premiers complexes stimulés (1, 2 et 3) le sont avec un intervalle AV court de 50 ms. Il semble en effet que le spike ventriculaire des complexes 4, 5 et 6 soit inefficace. Mais il y a bien un 3e spike qui arrive plus tard vers 200 ms, et qui lui est efficace... À moins que le 2e spike ne soit pas destiné à l’usage ventriculaire habituel : il arrive vraiment plus tôt qu’à l’accoutumée. Et tout cela ne cesse de se reproduire et de défiler sur le scope.   Figure.   Nous avons ici un algorithme de vérification de la capture automatique (Au- tocapture®) qui est gêné par des QRS spontanés. Lorsqu’une recherche automatique du seuil est initiée, le pace-maker baisse progressivement l’amplitude de stimulation ventriculaire. Il établit la mesure du seuil de stimulation lorsqu’il détecte la perte de capture sur 2 battements consécutifs. Ceci ne peut jamais survenir ici du fait des QRS spontanés intercalés : l’appareil recommence donc ses mesures de seuils en boucle. On reconnaît la procédure de mesure automatique par le fait qu’après l’activité auriculaire (spontanée ou stimulée), il y a un spike avec un délai ventriculaire très court pour forcer la capture, souvent à 50 ms mais variable suivant les marques et les modèles. Ce spike ventriculaire, lorsqu’il est inefficace, est suivi d’un spike ventriculaire de secours ample plus tardif, ce qui donne la séquence des 3 spikes (1 auriculaire et 2 ventriculaires) visibles sur les complexes 4, 5 et 6.     Il nous a semblé plus simple ici de désactiver l’algorithme. Le bénéfice de ce type de fonction, en termes de sécurité pour des élévations brutales de seuils ou de longévité de batterie, est très possible, mais il a plus été évalué par des spéculations intellectuelles que par des essais contrôlés. Les hospitalisations et le temps médical passé pour dénouer les fils de ces tracés (uniquement liés à la logique du pacemaker) ne sont pas non plus très bien quantifiés…