Infarctus cérébraux cryptogéniques Ou comment mieux cerner l’étiologie des infarctus cérébraux ? L’avis des neurologues

Qu’est-ce qu’un infarctus cérébral cryptogénique ? Au terme d’une recherche étiologique complète, 25 à 40 % des infarctus cérébraux restent sans cause identifiée : ils sont dits  cryptogéniques(1). Sous une apparente simplicité, cette définition pose plusieurs problèmes.  Le premier est le degré d’exhaustivité du bilan étiologique. Parmi les nombreuses causes d’infarctus cérébral, trois dominent par leur fréquence : l’athérosclérose, la maladie des petites artères cérébrales et les cardiopathies emboligènes. Les dissections des artères à distribution cérébrale sont la cause la plus fréquente chez le sujet jeune. Les autres causes sont des artériopathies dysplasiques, inflammatoires, ou infectieuses, des affections hématologiques, des troubles de la coagulation, des maladies métaboliques rares, etc. Le bilan étiologique initial doit comporter une exploration non invasive des artères extra- et intracrâniennes, une échocardiographie transthoracique, un enregistrement ECG si possible prolongé en unité neurovasculaire, et un bilan biologique. Il sera complété, en fonction de l’âge et du contexte, par d’autres explorations (recherche d’une anomalie de la coagulation, d’une maladie de système, échocardiographie transœsophagienne, angiographie cérébrale, étude du LCR, voire biopsie cérébro-méningée...). On ne devrait théoriquement parler d’infarctus cérébral cryptogénique qu’au terme d’une recherche étiologique complète, mais en pratique le degré d’exhaustivité dépend de l’âge du patient et de la probabilité de détection d’une cause rare pouvant bénéficier d’un traitement spécifique.  Le deuxième problème est celui de la rapidité de réalisation des explorations, qui peut conditionner leur sensibilité. Ainsi, les signes IRM de dissection artérielle peuvent disparaître en deux semaines(1). On peut suspecter que la sensibilité de détection d’un thrombus intracardiaque diminue avec le temps, bien que ceci n’ait pas été démontré. Le troisième problème est l’estimation du degré d’imputabilité d’une cause po- tentielle identifiée. L’imputabilité peut varier de façon très importante en fonction de la cause (par exemple fibrillation auriculaire versus foramen ovale perméable) ou du degré de sévérité lésionnelle (par exemple sténose athéromateuse serrée  versus plaque non sténosante). Pour tenter de résoudre cette complexité, de nouvelles classifications des AVC définissant pour chaque groupe étiologique des niveaux de probabilité diagnostique sont en train de voir le jour. La rythmologie peut-elle aider à diminuer  la proportion d’infarctus cérébraux cryptogéniques ? Environ 20 % des infarctus cérébraux sont associés à une fibrillation auriculaire (FA)(2) et l’infarctus cérébral peut être révélateur de la FA. Une question non résolue est celle de la fréquence avec laquelle un infarctus cérébral en apparence cryptogénique relève d’une FA paroxystique non connue et non enregistrée lors de l’infarctus cérébral. Après un infarctus cérébral, un Holter ECG enregistre une FA non connue jusque-là chez seulement 4 à 6 % des patients(3). Le taux de détection augmente avec la durée d’enregistrement. Dans une série de 56 patients ayant présenté un infarctus cérébral cryptogénique, un enregistrement ECG continu ambulatoire de 21 jours par télémétrie a enregistré une FA chez 23 % des patients(4). L’enregistrement par Holter ECG de plus de 70 extrasystoles auriculaires par 24 h permet la détection ultérieure d’une FA paroxystique par R-test chez 26 % des patients(5). Après un infarctus cérébral, l’ECG d’admission enregistre une FA dans 2,7 % des cas, des ECG répétés détectent une FA chez 4,1 % des patients jusque-là en rythme sinusal, un Holter ECG complète la détection chez 5 % des patients avec ECG normaux, et le R-test de 7 jours détecte une FA chez 5,7 % des patients avec ECG et Holter normaux(6). Pour l’avenir, les pistes de recherche concernent l’optimisation des méthodes de dépistage, la sélection de patients à haut risque de FA parmi ceux ayant présenté un infarctus cérébral cryptogénique, et l’évaluation de l’impact des stratégies de dépistage de la FA. L’impact thérapeutique pourrait être d’autant plus important que les infarctus cérébraux associés à la FA sont souvent graves, que leur taux de mortalité est élevé, qu’ils sont potentiellement évitables, et que leur prévalence augmente avec le vieillissement de la population(2).   Figure. Exemple d’infarctus cérébral cryptogénique. Séquence IRM de diffusion 6 heures après le début des symptômes.