Déplacement de sonde, chocs inappropriés et usure secondaire de DAI

Un patient de 74 ans est hospitalisé en septembre 2013 en raison de chocs répétés par son défibrillateur. Le patient avait été appareillé en 2011 d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) triple chambre en prévention primaire d’une cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche sévère, associée à une dyspnée invalidante et des indices de désynchronisation à l’ECG. Le patient avait été réhospitalisé en février 2013 pour un remplacement de la sonde de défibrillation qui présentait une élévation du seuil de stimulation. À noter également des antécédents de fibrillation atriale (FA). Dès son arrivée dans le service, l’interrogation du DAI (de marque St Jude Medical Unify Quadra) a mis en évidence des chocs inappropriés sur de la FA apparus dès le mois d’août 2013 (figures 1 à 3) et responsables de chocs inappropriés. On notera, d’ailleurs, que le dernier choc du DAI a permis de restaurer un rythme sinusal (figure 4). Figure 1. Épisode dit de fibrillation ventriculaire (FV) enregistré dans les mémoires de l’appareil. On remarque sur le canal atrial la présence d’une fibrillation atriale (en bleu). La sonde ventriculaire enregistre des potentiels ventriculaires qui sont parfois sous-détectés (en marron). Figure 2. Résumé des thérapies délivrées par le DAI (sur le coin gauche et supérieur de l’écran). Figure 3. Courbe de charge en FA indiquant que le patient est passé en FA persistante début août et que celle-ci ne s’est terminée que le 25 septembre.   Figure 4. Diagnostic inapproprié de FV sur un épisode de FA détecté par la sonde ventriculaire qui est localisée dans l’oreillette. Le choc électrique interne inapproprié a permis une cardioversion de la FA. Le patient a reçu un total de 28 chocs effectifs en plus de 63 tentatives d’ATP qui ont également été délivrées. On y rajoute également 55 chocs chargés dans le défibrillateur mais non délivrés.   L’analyse des potentiels ventriculaires droits tels que notés sur les figures 1 et 2 confirme le déplacement de la sonde ventriculaire droite dans l’oreillette droite (potentiels atrial et ventriculaire concomitants et similaires). Le déplacement de la sonde ventriculaire droite a été confirmé par radiographie thoracique. L’analyse de l’état de la batterie a montré une longévité résiduelle inférieure à 2 ans. Ainsi, lors de la procédure de remplacement de la sonde ventriculaire droite, le boîtier de défibrillation a également été remplacé. On dit classiquement que chaque choc « consomme » 1 mois de longévité de la batterie d’un défibrillateur. Du fait de la consultation tardive, ce patient, qui a consulté de manière exceptionnellement tardive, a « consommé » plus de 6 ans de batterie en un mois.   Ce cas clinique permet de rappeler la conduite à tenir en cas de choc par le DAI :   L’attitude est différente selon que le choc soit isolé (un seul choc) ou qu’il y ait des chocs répétés avec au moins 2 chocs dans les dernières 24 heures.   • Si le patient a un seul choc, s’il n’a pas de signe fonctionnel (pas de syncope, pas de dyspnée ni de douleur thoracique), il doit : - appeler son centre de suivi pour un rendez-vous de contrôle, en général dans les 24 heures ; - il n’y a pas d’indication à appeler le SAMU.   • Si le patient présente au moins 2 chocs* ou en cas de symptômes : - il s’agit d’une urgence, car à partir du deuxième choc, la probabilité d’avoir des chocs supplémentaires est élevée ; - le patient doit appeler le SAMU ; - le patient est ensuite transféré en USIC dans son centre de suivi (où le patient sera placé sous télémétrie) pour un contrôle rythmologique urgent. Le défibrillateur est interrogé afin d’identifier la cause du choc. Lors du contrôle, on pourra reprogrammer les ATP afin de traiter par ces thérapies dans la mesure du possible une éventuelle récidive ; - si les chocs sont appropriés, il faut : • rechercher une cause réversible (ischémie, troubles électrolytiques, effet proarythmique), • prescrire des antiarythmiques : l’amiodarone est le médicament de choix. Il est recommandé de l’associer à chaque fois que c’est possible à un bêtabloquant (propranolol, aténolol ou esmolol), • renforcer le traitement de l’insuffisance cardiaque (IEC, ARA 2, diurétiques) et éviter les inotropes positifs, • prescrire des anxiolytiques, • voire, chez certains patients, recourir à l’anesthésie générale (le propofol, utilisé en anesthésie générale a des propriétés antiarythmiques), • envisager une ablation par radiofréquence de la TV, sous réserve de sa stabilité et de sa bonne tolérance hémodynamique.   Lorsque les chocs sont inappropriés, ne pas oublier que le défibrillateur peut être désactivé en appliquant un aimant dessus. Scotcher un aimant en regard du défibrillateur est utile, notamment lorsque ce dernier ne peut pas être contrôlé immédiatement.   Il faut aussi souligner l’intérêt de mettre en place immédiatement après la pose d’un DAI, un dispositif de télécardiologie, qui dans ce cas de figure aurait permis de détecter et signaler précocement ces chocs inappropriés.   *On parle d’orage rythmique devant un état d’instabilité rythmique avec au moins 3 épisodes de tachycardie ventriculaire détectés en moins de 24 heures. Ces épisodes peuvent avoir été traités par ATP, choc, ou soutenus mais non traités dans une zone de TV diagnostique.