Le bon patient, au bon endroit, au bon moment

Christophe Meune (Bobigny) a souligné que, au-delà de la clinique, les pierres angulaires du diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM) demeurent l’ECG et le dosage de la troponine hypersensible. Les recommandations de l’European Society of Cardiology ont proposé un algorithme diagnostique utilisant les troponines hypersensibles, qui permet d’exclure ou de confirmer le diagnostic d’IDM au plus tard 3 h après l’admission aux urgences. Cet algorithme est basé sur 2 éléments : le taux de troponine à l’admission (H0) et la cinétique d’évolution du taux entre H0 et H3 (3 h après l’admission). Bien que les recommandations manquent de précision, notamment concernant l’ampleur de la variation à considérer, cette stratégie a permis de diminuer le temps moyen d’attente aux urgences, de faire sortir rapidement un certain nombre de patients et de diminuer les coûts de santé. Peut-on encore diminuer ce délai ? Dans l’étude APACE, Reichlin et coll. ont proposé un algorithme raccourci, basé sur la concentration de troponine T hypersensible (TnT Hs) à l’admission (H0) et la variation en valeur absolue entre H0 et H1 (1 h après l’admission). Cet algorithme permettrait de poser un diagnostic pour 77 % des patients dans l’heure : exclure le diagnostic d’IDM chez 60 % des patients avec une valeur prédictive négative (VPN) et une sensibilité de 100 %, et confirmer le diagnostic d’IDM dans 17 % des cas avec une valeur prédictive positive (VPP) de 84 %. Basée sur la cohorte d’APACE, C. Meune et coll. ont évalué la possibilité d’exclure le diagnostic d’IDM dès l’admission avec un seul dosage de TnT Hs (5,7 ng/l). Ainsi, un taux de TnT Hs à l’admission < au 75e percentile (5,7 ng/l), permettrait d’exclure le diagnostic d’IDM avec une VPN de 100 % chez 30 % des patients se présentant aux urgences pour une suspicion de SCA. Le suivi à 1 an a montré que la mortalité de ces patients était identique à celle d’une population de contrôle. Enfin, le manuscrit d’une étude multicentrique validant de façon prospective l’algorithme H0/H1 proposé dans APACE a été soumis auprès de revues internationales. En concluant son exposé, C. Meune a considéré que les marqueurs biologiques ont rempli leur mission dans le diagnostic de l’IDM et rappelé qu’il reste indispensable de réaliser une bonne évaluation clinique en amont.   Optimiser le traitement de l’IC Comme l’a rappelé James Januzzi (Boston), l’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie complexe et le suivi de différentes cohortes a montré que nombre de patients n’ont pas une prise en charge thérapeutique optimale. L’IC étant une maladie chronique, il est logique de disposer de marqueurs biologiques permettant d’optimiser la prise en charge, comme cela est par exemple le cas dans le diabète avec l’HbA1c. Les peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) sont de bons candidats, en premier lieu parce qu’ils permettent d’évaluer le risque de réhospitalisation et de mortalité, à court et moyen terme. De plus, lorsqu’ils sont utilisés pour le suivi, la cinétique entre deux dosages permet d’évaluer l’évolution de la maladie. Les peptides natriurétiques peuvent également guider la prise en charge thérapeutique. Les métaanalyses ayant inclus des études qui ont évalué le bénéfice d’une optimisation thérapeutique guidée par les taux des peptides natriurétiques ont montré que cette stratégie permettait une diminution de 26 % à 41 % de la mortalité toutes causes par rapport à un suivi « classique ». Ainsi, si l’introduction d’un bêtabloquant n’est pas suivie d’une diminution des taux de NT-proBNP, on peut considérer que le traitement ou sa posologie n’est pas optimale. En pratique, viser un taux de NT-proBNP < 1 000 ng/l est un objectif thérapeutique permettant de diminuer le nombre d’événements et d’améliorer la qualité de vie. À un an, le traitement guidé par les taux de NT-proBNP a également permis une meilleure réversion du remodelage ventriculaire comparé au suivi « classique ». Sur un plan économique, plusieurs études ont montré que cette stratégie permet d’améliorer la qualité de vie des patients tout en diminuant les coûts de santé principalement liés aux hospitalisations répétées. Pour conclure, J. Januzzi a précisé qu’une étude pivot de grande ampleur, GUIDE-IT, était en cours aux États-Unis pour valider cette stratégie.   Prévenir les événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques grâce au NT-proBNP ? Patrick Jourdain (Pontoise) a précisé que les patients diabétiques présentaient deux fois plus d’IC que la population générale. Chez ces derniers, le dosage du NT-proBNP a permis d’identifier ceux requérant une échocardiographie en raison d’une dysfonction ventriculaire, en particulier lorsqu’il existait des signes cliniques associés. Dans l’étude SCREEN-HF, dans laquelle 3 500 patients à risque d’IC ont été inclus, le Log NT-proBNP était le marqueur le plus prédictif d’IC. Dans l’étude ADVANCE, qui a porté sur 3 500 patients avec diabète de type 2, le dosage du NT-proBNP et de la troponine T hypersensible a permis, en plus des facteurs de risque connus, d’évaluer le risque de décès et d’événements cardiovasculaires à 5 ans. Une étude danoise a également montré qu’un taux de NT-proBNP > 125 ng/l est de mauvais pronostic, et ceci indépendamment de la microalbuminurie. Enfin, l’étude PONTIAC a inclus et randomisé 300 patients diabétiques de type 2 sans antécédent de maladies cardiaques présentant des taux de NT-proBNP > 125 ng/l. Cent cinquante d’entre eux ont été suivis avec un ajustement plus strict de la posologie des traitements (bêtabloquants, IEC, ARAII), notamment pour obtenir une baisse de 50 % du NT-proBNP ou le diminuer au maximum pour atteindre la posologie optimale. Cette stratégie a permis de diminuer les hospitalisations toutes causes, les événements cardiovasculaires et la mortalité toutes causes à 2 ans. Au-delà du screening, le dosage des peptides natriurétiques permet donc de prédire le pronostic et d’identifier les patients nécessitant une prise en charge thérapeutique, mais ces éléments devront être confirmés par d’autres études. D’après C. Meune, J. Januzzi et P. Jourdain lors d’un atelier avec le concours de Roche Diagnostics JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris