Fermeture percutanée des communications interauriculaires - Échocardiographie de la CIA

Diagnostic de la CIA   Le premier intérêt de l’échocardiographie est de permettre le diagnostic positif de CIA. Le diagnostic direct de la CIA en échocardiographie transthoracique n’est pas toujours aisé en particulier chez l’adulte. Le diagnostic peut être suspecté à tort (faux positif) sur une incidence apicale 4 cavités ou le faisceau ultra-sonore est parallèle au septum interauriculaire avec artéfact « trou noir » vide d’écho. À l’inverse, la CIA ne sera observée directement qu’après une analyse minutieuse, en particulier par voie sous-costale ou le faisceau ultra-sonore est perpendiculaire au septum interauriculaire. Il faut donc dans un premier temps se rappeler les circonstances de découverte d’une communication interauriculaire et les points d’appel indirects échocardiographiques. Chez l’enfant, une CIA doit être recherchée dans le bilan échocardiographique d’un souffle cardiaque. Chez l’adulte, une CIA doit aussi être recherchée dans la recherche étiologique d’une HTAP, d’une arythmie supraventriculaire, d’un accident vasculaire cérébral ou accident embolique systémique. En échocardiographie, le point d’appel indirect est la surcharge volumique avec dilatation des cavités droites secondaire au shunt gauche-droit à travers la CIA. Cette surcharge volumique est à l’origine d’une cinétique paradoxale du septum interauriculaire en diastole visible en TM. Contrairement à d’autres anomalies conduisant à la dilatation du ventricule droit comme la dysplasie, le ventricule droit est hyperkinétique avec TAPSE, onde S’ et strain longitudinal VD dans les valeurs supérieures de la norme. En présence d’une dilatation des cavités droites, il faut « traquer » le shunt interauriculaire et savoir le dépister dans des localisations moins habituelles que la position la plus fréquente centrale ostium secundum (sinus venosus, sinus coronaire). La localisation ostium primum est habituellement de diagnostic évident associée aux autres anomalies s’intégrant dans le canal atrio-ventriculaire. Un très petit défect associé à une surcharge volumique significative des cavités droites devra faire rechercher une anomalie associée du retour veineux pulmonaire.   Échocardiographie avant fermeture percutanée   Après le diagnostic d’une CIA ostium secundum, il est nécessaire d’en décrire les caractéristiques anatomiques pour préparer la fermeture percutanée : nombre d’orifice, taille maximale, forme et berges. L’échocardiographie transthoracique est le plus souvent suffisante y compris chez l’adulte. L’échographie transoesophagienne ne doit être réservée qu’au doute diagnostique. Trois plans d’échographie 2D permettent l’analyse des 6 berges (figures 6 et 7). Ces 3 plans permettent la mesure du défect. La longueur totale de l’oreillette gauche est mesurée de la valve mitrale au toit en apicale 4 cavités pour connaître la longueur maximale possible du disque de la prothèse. Le 3D est non indispensable mais complémentaire pour apprécier la forme de la CIA et son diamètre maximal. Le 3D de la CIA en échographie transthoracique reste assez délicat pour produire des images fiables. Figure 6. Figure 7. De notre avis, aucune CIA ostium secundum ne doit être récusée pour la fermeture percutanée sur les données anatomiques échocardiographiques sans l’avis du cathétériseur. L’analyse du cathétériseur intègre l’ensemble des données précitées et parfois la décision définitive de fermabilité ne sera prise qu’après calibration au ballon, voire test de déploiement de prothèse durant le cathétérisme. Cependant, une CIA avec plusieurs orifices, septum très flacide, berges déficientes (autre que la berge rétroaortique) et une CIA très large chez le petit enfant sont des éléments limitants. Une fermeture chirurgicale reste parfois pratiquée après réflexion collégiale.   Échocardiographie durant la procédure   L’échocardiographie est indispensable en salle de cathétérisme pour guider la procédure de fermeture percutanée de CIA. L’échographie permet de vérifier le bon positionnement de la prothèse, en particulier dans la partie rétroaortique. Dans la majorité des centres, l’échographie transoesophagienne est utilisée. L’ETO permet une visualisation simultanée de la CIA en scopie et en échocardiographie 2D et 3D. Ces images peuvent même désormais être fusionnées (Logiciel Echonavigator™, Phillips®). Le maniement du 3D en ETO est très simple pour la CIA, permettant en quelques secondes l’obtention de vues en face droite ou gauche donnant une meilleure visualisation de la forme. Le déploiement de la prothèse et ses rapports avec les structures avoisinantes (valve mitrale, aorte) pourront être suivis en temps réel par ETO 2D. La procédure en est ainsi facilitée et l’ETO est recommandée. Néanmoins, l’ETO nécessite une anesthésie générale et une intubation oro-trachéale. Elle nécessite la présence d’un 2e opérateur échographiste en salle de cathétérisme. Des complications graves de type perforation œsophagienne ont été parfois rapportées. Depuis 2005, à Marie-Lannelongue, la procédure a été simplifiée en substituant le guidage ETO par un guidage ETT. Cela permet un cathétérisme sous anesthésie locale chez l’adulte et sous sédation douce sans intubation chez l’enfant, sans nécessité d’un opérateur supplémentaire. En pratique, nous réalisons une ETT juste avant le cathétérisme pour vérifier les paramètres anatomiques. La CIA est calibrée au ballon puis est déployée sous guidage scopique seul. Cette méthode est un peu plus délicate mais aussi efficace avec l’habitude. Après déploiement et avant largage définitif de la prothèse, nous réalisons un contrôle de la position de la prothèse en ETT, en position finale puis durant des manoeuvres de traction-poussée. Cette méthode a permis de simplifier considérablement la procédure au bénéfice du confort du patient pour des résultats comparables. Nous avons analysé rétrospectivement à la fin 2014 les résultats des procédures guidées par ETT. Pour les procédures de CIA chez l’enfant de 15 ans ou moins, 256 sur 389 CIA ont été fermées sous ETT avec des résultats identiques. Pour les fermetures de CIA larges de 34 mm ou plus, 219 sur 336 CIA ont été fermées sous ETT avec de même des résultats comparables.   Échographie après la procédure   L’échographie juste après la procédure vérifie la bonne position de la prothèse et l’absence de conflit avec les structures avoisinantes. La prothèse doit « mouler » la racine aortique de part et d’autre. Il est habituel de constater un petit shunt résiduel intraprothétique qui va disparaître rapidement avec l’endothélialisation de la prothèse. La disparition du shunt s’accompagne d’une normalisation immédiate de la cinétique du septum interauriculaire. L’absence de conflit avec la valve mitrale est vérifiée. Un épanchement péricardique est recherché qui pourrait suggérer une érosion de la racine aortique ou du toit de l’oreillette gauche, complication très rare mais grave. L’échographie est renouvelée le soir de la procédure puis avant la sortie d’hospitalisation, habituellement à J2. Un contrôle précoce dans la première semaine est nécessaire puis à 3 mois et 1 an.