Syndrome coronaire aigu : le contrôle lipidique reste sous-optimal

Les dernières recommandations européennes sur la prise en charge des patients ayant un SCA avec ou sans élévation de ST préconisent l’initiation d’un traitement par statine forte intensité dès l’hospitalisation, une réévaluation après 4 à 6 semaines et un objectif de LDLC < 0,70 g/l (< 1,8 mmol/l)(1). Cependant, comme l’attestent les résultats français de l’étude DYSIS IIACS (n = 468 patients)(2,3), il existe une distance entre ces recommandations et la pratique clinique. Dans le SCA, cette étude observationnelle, multicentrique, prospective montre en effet que, parmi les patients bénéficiant d’un traitement hypolipémiant à l’inclusion (59,2 %), seulement 25,3 % avaient atteint la cible de LDL-C recommandée par l’ESC(2). Cette prise en charge s’améliore ensuite — 96,4 % des patients sortent avec un traitement par statine —, mais reste nettement en deçà des 100 % puisque, après 4 mois, l’objectif thérapeutique n’était atteint que dans la moitié des cas (50,9 %) ; de meilleurs résultats ont été observés chez les patients vierges de traitement à l’admission que chez ceux qui étaient déjà sous statine (61,6 % versus 41,9 % ; p < 0,05). Comme dans le SCA, le contrôle lipidique est loin d’être optimal dans la maladie coronaire chronique, confirme un deuxième volet de l’étude DYSIS IIACS(3). Si la très grande majorité des patients coronariens stables étaient traités lors de leur recrutement (97,2 %), seulement 28,4 % avaient un LDL-C en dessous de 0,7 g/l. Dans ce contexte, il est important de prendre en compte la variabilité interindividuelle de la réponse aux statines qui a des conséquences démontrées en termes de pronostic. De fait, une progression plus importante de l’athérome coronaire a été notée chez les patients dits « hyporépondeurs » au traitement par statine (baisse du LDL-C < 15 %)(4). Les études génétiques récentes apportent un éclairage à ce phénomène. Elles montrent, par exemple, que des mutations inactivant le gène NPC1L1, qui sont associées à un taux bas de LDL-C, induisent une réduction de 53 % du risque de maladie coronaire(5,6). Cette baisse du LDL est assez comparable à celle observée avec des mutations perte de fonction du gène PCSK9(7). Tout en réaffirmant le rôle causal du LDL-C dans les maladies cardiovasculaires, la génétique donne des indications sur le type d’associations à développer dans le futur. Parallèlement, l’étude IMPROVE-IT menée sur plus de 18 000 patients hospitalisés pour SCA a prouvé l’intérêt d’ajouter l’ezetimibe à une statine(8). Cette association entraîne une réduction additionnelle des événements cardiovasculaires et permet d’obtenir un taux de LDL-C médian autour de 0,53 g/l. Chez les patients diabétiques de type 2, l’utilisation de l’ézétimibe peut améliorer la lipidémie postprandiale, la stéatose hépatique et l’homéostasie du glucose(9). Des analyses complémentaires de l’étude IMPROVE-IT confirment la sécurité d’emploi de l’association ézétimibe + statine y compris pour les patients ayant atteint les taux de LDL-C les plus bas. Elle apparaît donc comme un choix logique et souhaitable chez les patients à haut risque quand le LDL-C n’est pas contrôlé par les statines en monothérapie ou, comme le stipulent aussi les recommandations ESC, en cas d’intolérance aux statines. D’après un déjeuner-débat organisé avec le concours de MSD, avec la participation de S. Kownator (Thionville), F. Paillard (Rennes), J. Ferrières (Toulouse), M. Farnier (Dijon) et F. Schiele (Besançon) JESFC, Paris, janvier 2016