Nouveautés en rythmologie : les news du congrès Cardiostim

Résultats confirmés à 6 mois des pacemakers sans sonde Micra – La Micra TPS Global Clinical Trial   Les résultats à 6 mois de l’étude Micra TPS Global Clinical Trial ont été présentés par Gabor Duray (Budapest, Hongrie). Le stimulateur cardiaque sans sonde Medtronic Micra est 93 % plus petit que le plus petit des stimulateurs cardiaques conventionnels. En effet, sa taille ne dépasse pas celle d’une pièce de 1 ⇔. Il peut être programmé en VVI ou VVIR. Son asservissement est lié à un accéléromètre. Le pacemaker est IRMcompatible. Il dispose des possibilités de la télécardiologie. Il peut être suivi en télémédecine. Son système de fixation est basé sur la base d’hameçons (figure 1). Figure 1. Représentation du stimulateur Micra. Les premiers résultats de l’étude Micra ont été publiés dans le NEJM en novembre 2015. L’étude a inclus 726 patients. Le suivi à 6 mois a été effectué chez 596 patients. Le taux de succès de l’implantation était de 99,2 %. Les seuils initiaux étaient bas puis stables dans 98 %. Au total, 96 % des patients n’avaient pas de complications majeures à 6 mois. À noter qu’il n’a pas été noté de déplacement. Les résultats de la série Micra ont été comparés à ceux d’une série historique. Les patients de la série Micra avaient un âge moyen de 76 ans. Ils étaient plus âgés et présentaient plus de comorbidités que les patients implantés de stimulateurs conventionnels. Le positionnement des sondes a été jugé simple. Environ 95 % des stimulateurs ont pu être positionnés en moins de 5 essais. Les stimulateurs ont été positionnés pour 2/3 en position apicale et 1/3 en position septale. La durée médiane de procédure était de 28 minutes et ce temps de mise en place a baissé à 22 minutes en moyenne pour les centres ayant fait déjà 10 implantations. Les paramètres électriques étaient bons avec un seuil de stimulation moyen de 0,55 V à 12 mois. La longévité estimée de la batterie était de 12 ans. Une complication majeure a été observée chez 3,7 % des cas (tableau 1). Il n’y a pas eu de cas de déplacement ni d’infection. Ce taux de complications reste toutefois 52 % moindre que celui d’une série historique de stimulateurs cardiaques conventionnels (HR = 0,48 ; IC : 0,32- 0,72 ; p < 0,001). Au total, ces résultats à 6 mois montrent un maintien des résultats initialement publiés dans le NEJM. Restera à voir la mise en place de ces pacemakers et leur place en routine.   Quels résultats de la resynchronisation avec la sonde atriale SonR : l’étude RESPOND-CRT   Les résultats ont été par Jagmeet Singh (Boston, États-Unis). En effet, l’optimisation de la synchronisation des patients implantés d’un défibrillateur triple chambre reste une des questions en suspens chez les patients implantés d’un défibrillateur triple chambre. L’un des moyens est d’optimiser la synchronisation auriculo-ventriculaire et interventriculaire par les réglages sous échographie. Et si la synchronisation auriculo-ventriculaire et interventriculaire pouvait être facilitée, une évaluation hémodynamique était déterminée par la sonde atriale. C’est le cas du capteur de contractilité SonR et mis en place sur une sonde atriale dédiée et développée par Sorin (figure 2). L’extrémité de cette sonde est munie d’un micro-accéléromètre. Les mesures de la sonde sont corrélées à la contractilité cardiaque. Le capteur adapte les délais au repos et à l’effort. Figure 2. Représentation de l’extrémité de la sonde atriale SonR. L’étude a inclus des patients implantés d’un défibrillateur triple chambre (FEVG < 35 %, QRS 120 ou 150 ms selon la présence ou pas d’un BBG) avec une sonde SonR. Les patients ont été randomisés entre des réglages des délais sous échographie et une activation de la fonction SonR. L’étude a inclus près de 1 000 patients. L’étude a évalué le taux de réponse à 12 mois avec une comparaison en non-infériorité, ce qui était le critère primaire d’efficacité. Le taux de réponse dans le groupe SonR était de 76 % et répondait aux critères de non-infériorité. Le critère primaire de tolérance était l’absence de complication liée à la sonde atriale. Sur ce point, la tolérance était bonne sans complication à la phase chronique dans 99,8 % des cas. Il a été noté dans le groupe SonR une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 35 % (HR = 0,65 ; IC95% : 0,45-0,92) (tableau 2). Au total, cette étude montre des résultats encourageants pour ce nouveau moyen d’amélioration de réponse à la stimulation biventriculaire par le biais d’une sonde atriale dédiée avec mesure de la contractilité cardiaque.   La stimulation multipoint ventriculaire gauche comme moyen d’amélioration de la resynchronisation ventriculaire   Le Dr Gery Tomassoni (Lexington, États-Unis) a présenté les résultats de l’étude MPP IDE trial. Tous les patients de cette étude étaient implantés d’un défibrillateur cardiaque triple chambre Saint-Jude Medical avec une sonde ventriculaire gauche quadripolaire (figure 3). Figure 3. Configurations de stimulation avec sonde ventriculaire gauche quadripolaire. Le principe de la stimulation multipoint (MPP) est de permettre de stimuler sur 2 dipôles ventriculaires gauches afin d’améliorer la réponse à la stimulation multisite. L’étude a inclus 455 patients implantés de défibrillateurs triple chambre avec sonde quadripolaire. Les patients ont eu 3 mois de stimulation bipolaire puis ont été randomisés entre une stimulation VG bipolaire et une stimulation multipoint. Le critère primaire d’efficacité était d’évaluer la réponse à la resynchronisation en non infériorité. Le principal critère de tolérance était la tolérance évaluée à 9 mois. Il n’a pas été noté de différence entre les 2 bras que ce soit en termes d’efficacité (avec une non infériorité démontrée) qu’en termes de tolérance. Le taux de réponse dans cette étude était de 77 % à 3 mois. Il n’a pas été noté de différence concernant le nombre d’épisodes de TV, FV ou de chocs internes. Le remodelage inverse était meilleur dans le groupe MPP que dans le groupe BiV classique. Le taux de réponse à la stimulation MPP était meilleur lorsque les points de stimulation VG sont espacés d’au moins 30 mm anatomiquement et lorsque les délais de stimulation intra-VG de 5 ms au maximum. Le taux de super-répondeurs était significativement plus important dans ce cas (tableau 3). Au total, cette étude vient montrer du doigt l’intérêt de la stimulation multipoint et permet d’ouvrir la discussion sur sa modalité de programmation. La question en suspens est celle d’une activation d’emblée ou en cas de nonréponse. Les études à venir devraient nous donner des réponses.   Les résultats du défibrillateur à sonde sous-cutanée précisés dans l’étude EFFORTLESS   Le Dr Lucas Boersma (Nieuwegen, Pays-Bas) a présenté les résultats du registre EFFORTLESS. Le défibrillateur à sonde sous-cutanée (appelé S-ICD) a l’avantage d’avoir une sonde sous-cutanée et donc de ne pas être associé à un risque d’endocardite infectieuse (figure 4). Figure 4. Représentation schématique du S-ICD. Le registre présenté a évalué les complications liées au défibrillateur à sonde sous-cutanée. Le registre a inclus 985 patients ; 928 ont été suivis à 1 an et 498 ont complété le suivi à 3 ans. Les patients inclus avaient un âge moyen de 48 ans et un BMI moyen de 27. Au total, 35 % des patients ont été inclus en prévention secondaire. Le taux total de complications était de 11,7 %. Le détail des complications est détaillé dans le tableau 4. En analyse multivariée, les facteurs associés à une augmentation des complications sont une augmentation de la durée des QRS, une explantation d’un défibrillateur conventionnel et une étiologie non ischémique. Treize patients ont été explantés soit du fait de la nécessité de thérapies antitachycardique (ATP) pour 5 patients, la nécessité d’une stimulation multisite chez 4 patients, ou d’une stimulation antibradycardique pour 1 patient, l’absence de nécessité de DAI du fait d’une amélioration de la FEVG chez 2 patients et de la nécessité de programmer des zones TV < 170 bpm chez 1 patient. Le taux de choc inapproprié dans ce registre était de 11,7 % sur la durée de suivi de 3 ans. Pour rappel le taux de choc inapproprié dans l’étude MADIT RIT avec le défibrillateur conventionnel était de 3,2 % par an. À noter que le taux de chocs inappropriés avec le S-ICD est passé de 8,1 % avec les S-ICD de 1re génération à 3,8 % avec le S-ICD de 2e génération. Concernant les traitements appropriés des TV/FV, le taux de conversion est de 97 % pour les épisodes hors orages rythmiques et 92 % pour les orages rythmiques. Au total, cette étude montre les résultats dans un registre multicentrique du défibrillateur sous-cutané. Ces données montrent des résultats proches des défibrillateurs conventionnels sachant qu’il ne s’agit pas ici d’une étude comparative.