Angioplastie coronaire ambulatoire

« Ambulatoire » signifie que l’angioplastie coronaire est réalisée dans la journée et que le patient ne passe la nuit à l’hôpital ni avant ni après le geste. Grâce aux progrès des techniques et du matériel (miniaturisation, voie d’abord radiale, développement des stents, développement des techniques d’imagerie) et l’optimisation du traitement pharmacologique, la réalisation des angioplasties coronaires avec une prise en charge ambulatoire a pu être envisagée. L’étude pilote, publiée en 1994 par Laarman et coll., à l’époque du standby chirurgical systématique, de la voie fémorale 8 French et de l’angioplastie au ballon seul, a montré que l’angioplastie ambulatoire (sans implanter de stent) était faisable et sûre en sélectionnant attentivement les patients et en utilisant un abord brachial 6 French(1). En 1997, une étude de cohorte de 188 patients établit que l’angioplastie avec implantation de stent est réalisable de façon sûre en utilisant la voie radiale(2). En 2006, l’étude randomisée monocentrique canadienne EASY, incluant 1 005 patients, prouve que l’angioplastie coronaire ambulatoire avec stenting par voie radiale et injection d’un bolus unique d’abciximab n’est pas inférieure sur le plan clinique à l’angioplastie-stenting avec hospitalisation d’une nuitée, bolus et perfusion d’abciximab pendant 12 heures(3). En 2007, l’étude randomisée monocentrique néerlandaise EPOS, incluant 800 patients, montre que l’angioplastie coronaire ambulatoire avec stenting par voie fémorale en 5 ou 6 French est faisable et sûre(4). En 2013 paraissent deux métaanalyses. La première, analysant 37 études avec 12 803 patients, met en évidence que les patients sélectionnés traités par angioplastie coronaire de façon ambulatoire ont un faible taux de complications majeures (décès, infarctus du myocarde, revascularisations de lésioncible, hémorragies majeures et complications vasculaires), comparable aux patients surveillés pendant une nuit d’hospitalisation(5). Dans la seconde métaanalyse, incluant 111 830 patients, les auteurs concluent que l’angioplastie coronaire ambulatoire semble être raisonnable chez des patients sélectionnés en l’absence de complication immédiate(6). Toutefois, une grande étude multicentrique randomisée comparant angioplasties coronaires ambulatoires ou avec hospitalisation serait intéressante au regard de l’hétérogénéité des études publiées, aussi bien en termes de populations étudiées que de critères de jugement. Dans une étude monocentrique rétrospective française portant sur 102 angioplasties ambulatoires, on constate que les quatre complications à déplorer sont survenues soit avant la 6e heure (n = 2) soit après la 24e heure (n = 2). Ceci laisse supposer qu’une hospitalisation traditionnelle de 24 heures n’aurait apporté aucun bénéfice. Les patients avaient été sélectionnés a priori sur des critères cliniques simples(7). Au regard des données de la littérature, l’angioplastie coronaire ambulatoire chez des patients sélectionnés semble donc faisable et sûre. Elle présente également des avantages potentiels : - tout d’abord, l’absence d’hospitalisation durant la nuit est confortable pour les patients et les satisfait ; - ensuite, sur le plan médicoéconomique, réaliser une angioplastie coronaire ambulatoire permet de diviser environ par 2 le coût par rapport à une angioplastie coronaire avec hospitalisation conventionnelle, alors que leurs tarifications selon la T2A sont identiques ; - enfin, des lits d’hospitalisation non utilisés permettent d’augmenter et optimiser l’offre de soins hospitaliers. Pourtant, en France, en 2015, d’après les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), seules 2 % des angioplasties coronaires ont été réalisées de façon ambulatoire (3 905 sur 192 157 angioplasties). Au NHC de Strasbourg, elles représentaient 4 % de l’ensemble des angioplasties. Pour réaliser des angioplasties coronaires ambulatoires, il faut disposer d’un secteur dédié type hôpital de jour, rédiger et mettre en œuvre des protocoles locaux, renforcer la collaboration et établir une relation de confiance entre hôpital et ville, c’est-à-dire les cardiologues libéraux (suivi rapproché du patient), et éduquer le patient (en particulier sur l’observance à la bithérapie antiplaquettaire). Les patients pouvant bénéficier d’une angioplastie coronaire ambulatoire doivent être sélectionnés de façon rigoureuse selon des critères cliniques, sociaux, angiographiques et postprocéduraux (surveillance d’au moins 4 heures). Par exemple, un patient vivant seul à domicile, un patient insuffisant rénal chronique sévère, un patient dont le résultat angiographique n’est pas optimal ou dont l’ECG postangioplastie se modifie, sont des contre-indications évidentes. En conclusion, l’angioplastie coronaire ambulatoire, chez des patients stables à bas risque avec des suites opératoires immédiates simples, paraît désormais incontournable et pourrait devenir le gold standard. D’après la communication de F. Bronner (NHC Strasbourg)