Anticoagulants et chirurgie chez le patient en FA : relais ou non ?

Recommandations   La Société européenne de cardiologie propose des recommandations sur la prise en charge périopératoire du patient sous anticoagulant pour FA.   Les patients sous antivitamine K (AVK) Il est recommandé actuellement de réaliser un relais par héparine de bas poids moléculaire ou par héparine non fractionné (selon la fonction rénale) seulement chez les patients à risque élevé de complication thromboembolique définit par un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. Les AVK sont interrompus 5-7 jours avant la chirurgie et l’héparine est débutée 24 heures après l’arrêt des AVK ou quand l’INR est < 2. Les AVK sont repris concomitamment à l’héparine à J1 ou J2 de la chirurgie selon le type de chirurgie et la qualité de l’hémostase. L’héparine est interrompue quand l’INR est dans l’intervalle cible.   Les patients sous anticoagulants oraux non vitamine K Les molécules disponibles sont le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban (prochainement). L’effet de ces anticoagulants directs est de type « on/off » avec une durée d’action courte et il n’y a donc en général pas lieu de réaliser un relais. Il est nécessaire d’interrompre le traitement pendant au moins trois fois le temps la durée de la demi-vie en cas de chirurgie à risque de saignement modéré et durant 4 à 5 demi-vies en cas de chirurgie à haut risque de saignement. La demi-vie varie selon la molécule : dabigatran 12-14 h, le rivaroxaban 7-11 h, voire 11- 13 h chez la personne âgée, l’apixaban 12 h et l’edoxaban 6-11 h.   La littérature   L’étude BRIDGE paru en 2016 dans le New England Journal of Medecine a évalué dans une étude randomisée en double aveugle contre placebo, le relais par héparine en périopératoire chez les patients traités par warfarine pour de la FA. Au total, 1 884 patients ont été inclus, la warfarine était interrompu 5 jours avant la chirurgie et l’héparine ou le placebo était débuté 3 jours avant la chirurgie et interrompu la veille. Les AVK étaient repris le jour même où le lendemain de la procédure selon la lourdeur de l’acte et l’héparine ou le placebo 12 à 24 heures après une chirurgie mineure et 48-72 heures après une chirurgie lourde. Il n’y avait pas de différence à 3 jours postopératoires sur les événements thromboemboliques artériels (AVC, accident ischémique transitoire et embolie systémique) mais permettait de réduire les saignements majeurs (1,3 % contre 3,2 %). Cette étude incluait un très faible nombre de FA valvulaire sur sténose mitrale et moins de 20 % des patients avaient un score de CHADS > 3. Il apparaît donc difficile de juger l’équivalence des deux stratégies dans ces groupes. Par ailleurs, l’effet d’une telle stratégie sur les AVC infracliniques (diagnostiqué seulement à l’imagerie) n’était pas évalué.   En pratique   En conclusion, le relais des AVK en périopératoire chez les patients traités pour de la FA n’est pas recommandé chez les patients à faible risque d’événement thromboembolique. Par extension, il n’est pas non plus nécessaire chez les patients sous anticoagulants oraux directs. Il est néanmoins indispensable de laisser au moins 5 fois la durée de la demi-vie avant une intervention à haut risque hémorragique et reprendre le traitement plus tardivement que les AVK en raison de la rapidité d’action. Bien qu’ils aient été inclus dans l’étude BRIDGE, les patients à plus haut risque thromboembolique (CHA2DS2-VASc ≥ 4 ou FA valvulaire) relèvent d’une évaluation individuelle.