Anticoagulation orale, thrombose et saignements - Amélioration de la prise en charge du patient avec les AOD

Risque thromboembolique vs hémorragique chez les patients atteints de FANV : des essais à la pratique clinique D’après G. Lip (Birmingham, GB) Bien que différente d’un point de vue méthodologique, la recherche élaborée à partir des registres de la vraie vie peut étendre et renforcer, par le nombre accru de données et par l’absence de sélection des patients, les résultats des essais randomisés et contrôlés.Ces résultats en provenance des données de la vraie vie dépendent de la population sous-jacente et des standards de soins. À l’heure actuelle, les preuves les plus nombreuses concernant les AOD obtenues à partir des registres de la vraie vie concernent les saignements. Les constatations initiales à partir de ces données de registres avaient montré des résultats cohérents à travers toutes les analyses, en dépit des différences portant sur l’origine géographique des registres mis en place, les sources des données, le nombre de patients inclus, les méthodes statistiques et les définitions des saignements. À côté de ces nombreuses données sur les saignements, un ensemble de preuves sur la prévention des AVC, également issues de la vraie vie, vont prochainement émerger. Prise en charge des patients en FA difficiles D’après H. Darius (Berlin, Allemagne) Dans les registres de vraie vie sur la FA, les patients sont souvent atteints d’une ou de plusieurs comorbidités : âge avancé, insuffisance rénale ou néphropathie chronique, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, maladie coronaire, antécédent d’AVC ou d’AIT, pour les plus fréquentes. Le grand âge, avec les modifications du fonctionnement des organes qu’il entraîne, modifie amplement la pharmacocinétique des médicaments. Les patients atteints de FA qui sont à un âge avancé ou qui ont une dysfonction rénale sont souvent traités de façon sous-optimale pour la prévention des AVC. Ainsi, si l’on regarde le statut de l’anticoagulation orale de sujets très âgés en FA, comme cela a été le cas dans le registre italien REPOSI (chez les patients d’âge moyen 82 ans), seule la moitié des patients sont correctement traités. Les AOD ont montré un profil de risque favorable dans ces populations de patients. Ainsi, dans l’étude ARISTOTLE, l’apixaban a été plus efficace et a entraîné moins de saignements majeurs que la warfarine, avec un pronostic cohérent dans les sous-groupes définis selon l’âge et la fonction rénale. De plus, le bénéfice de l’apixaban s’est maintenu chez les patients dont la fonction rénale a décliné. L’ajustement de posologie face un âge avancé ou une fonction rénale déclinante diffère selon les AOD : pour l’apixaban, les patients avec un seul critère de réduction de dose (âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg ou créatininémie ≥ 15 mg/l) doivent continuer à recevoir 5 mg deux fois par jour.Les preuves à propos de l’utilisation des AOD chez des patients avec une clairance de la créatinine < 15 ml/min sont peu nombreuses : de ce fait, les AOD ne sont toujours pas recommandés chez ces patients. Des études spécifiques dans ces catégories de patients sont en cours. Les preuves en provenance des essais thérapeutiques peuvent-elles informer le cardiologue ? D’après A. Cohen (Londres, GB) Dans la maladie thromboembolique veineuse, que ce soit la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire, les patients sous AOD ont moins souvent des saignements majeurs, des saignements dans des sites critiques (cerveau) et des saignements fatals, que la warfarine, malgré l’existence d’un antidote contre les AVK. Les réductions des saignements contribuent favorablement au bénéfice clinique net. Dans AMPLIFY, l’apixaban a été associé à moins d’hospitalisations que le traitement classique HBPM/warfarine. Ceci peut favoriser la prise en charge précoce hors de l’hôpital de patients sélectionnés à bas risque (score sPESI = 0). Davantage de patients en FANV pourraient-ils bénéficier d’un AOD ? D’après J. Healey (Hamilton, Canada) Une plus grande attention devrait être apportée à l’utilisation appropriée des AOD chez les patients identifiés comme ayant une FA non valvulaire. Le dépistage systématique d’une FA est une stratégie utile de prévention des AVC, mais celui-ci nécessite bien entendu d’être mis en place, mais aussi d’être couplé à l’introduction d’un traitement anticoagulant oral, quand il est justifié bien entendu (score CHA2DS2-VASc ≥ 1). Chez les patients à risque de survenue d’une FA manifeste, les études avec les AOD sont en cours. Ces situations de risque sont les FA infracliniques, les extrasystoles atriales nombreuses et complexes et la myopathie atriale, surtout chez des patients jeunes, sans risque augmenté d’AVC. D’après un symposium BMS/Pfizer, ESC Rome 2016