Quelle place pour le stent biorésorbable ?

Pourquoi une implantation permanente pour une fonction temporaire ? (figure 1) Le stent métallique inhibe la resténose en luttant mécaniquement contre le recul élastique, précoce, et le remodelage négatif, phénomène qui survient dans les 4 premiers mois suivant une angioplastie. La présence de ce corps étranger était par contre un facteur de prolifération intimale efficacement contrecarrée par l’élution d’un limus pendant les premiers mois. Au-delà des 6 premiers mois, l’effet mécanique devient inutile mais les contraintes persistent : perte de la souplesse et de la vasomotricité artérielle empêchant définitivement le retour à un état physiologique, tant mécanique que biologique, de l’artère traitée. On a donc considéré que ceci expliquait l’apparition de phénomène tardif de néoathérogenèse intrastent, responsable de la majorité des événements cliniques secondaires survenant après la 1re année d’implantation. Figure 1. Absorb, suivi à 5 ans du processus de résorption (B. De Bruyne, TCT 2015). Comment surmonter les challenges techniques ? Les endoprothèses métalliques actives ont atteint un haut standard de facilité d’emploi, de sécurité et d’efficacité à court et moyen terme. Il est donc indispensable qu’un stent résorbable se conforme à ce standard. Les matériaux utilisés sont ici plus souples que les alliages métalliques permanents. Il a donc fallu augmenter la taille des mailles pour garder les mêmes propriétés mécaniques. Par ailleurs, la nécessité de garder un minimum d’intégrité, pour maintenir la force radiale, dans les 6 premiers mois implique un temps de résorption long afin de limiter la réaction inflammatoire. Il y a donc un ratio peu compressible entre le temps d’efficacité mécanique et le temps total de présence du matériel dans l’artère. Absorb (figure 2) L’essentiel de ce que nous savons actuellement sur cette technologie est basé sur cet outil (Abbott Vascular) qui a le plus d’ancienneté en évaluation clinique et qui est commercialisé (mais non encore remboursé en France) depuis son marquage CE en janvier 2011. Il est construit en deux couches d’acide polylactique (PLA) ayant des caractéristiques de configuration et de cristallinité différentes pour aboutir à une couche superficielle contenant le limus qui est diffusé dans les premiers mois et une couche profonde qui lui confère ses propriétés mécaniques et disparaît progressivement en 36 à 48 mois chez l’homme. La maille mesure 157 microns d’épaisseur et 191 microns de largeur, soit près du double d’un stent métallique. Il en résulte des contraintes pratiques par rapport aux stents permanents modernes : franchissement plus difficile, apposition des mailles nécessitant une technique rigoureuse, gestion plus complexe des lésions de bifurcation et prolongement de la durée de bithérapie antiplaquettaire. Figure 2. Absorb (à droite), comparaison avec la structure d’un stent permanent. Les données cliniques : la non-infériorité à moyen terme Le recul le plus long en évaluation clinique contrôlée est de 5 ans et a permis de confirmer les propriétés attendues : conformabilité, pulsatilité, vasomotricité et remodelage positif du segment traité et bien sûr résorption de la structure au contrôle par imagerie à 5 ans. Parallèlement, les milliers de patients inclus dans les registres ont montré une vraie sensibilité des résultats précoces à la technique de pose avec un risque légèrement accru d’infarctus non-Q périprocéduraux et de thromboses de stents, plutôt précoces. En effet, cette endoprothèse a des mailles épaisses et une couverture large de l’artère, notamment lorsqu’elle est implantée dans une artère plus petite que sa taille le prévoit. Ces données de registres ont montré que la qualité de la prédilatation, la précision du choix de la taille et le caractère systématique de la postdilatation étaient des facteurs cruciaux de succès. Pour les mêmes raisons, l’utilisation d’un contrôle par imagerie endocoronaire est certainement utile en début d’expérience et un consensus se fait autour d’une bithérapie antiplaquettaire de 12 mois. Le respect de ces précautions permet d’obtenir des performances sensiblement égales, durant la première année, à celles des stents métalliques actifs modernes, en gardant à l’esprit que les lésions les plus complexes ont été les moins étudiées. À ce titre, l’implantation dans des lésions calcifiées appelle la plus grande prudence car le résultat suboptimal qui pourra être obtenu sera mieux toléré avec un stent actif classique qu’avec une plateforme biorésorbable. Les données cliniques : le bénéfice à long terme en question (figure 3) La mise en place plutôt tardive des études randomisées (premier patient inclus fin 2011) en Europe puis au Japon, en Chine et aux États-Unis explique que les premiers résultats comparatifs à long terme nous parviennent seulement maintenant. Tout récemment, il est apparu un sur-risque, discret mais significatif, de thrombose très tardive débutant vers la fin de la 2e année et se poursuivant durant la 3e année. Le ou les mécanisme(s) sont à éclaircir ; des publications de cas isolés ont retrouvé notamment : malapposition tardive, néoathérogenèse précoce, prolapsus de résidus de structure en fin de résorption flottants dans la lumière artérielle. Cette dernière observation, présente jusque dans un quart des cas (et le plus souvent sans conséquence clinique) est bien sûr celle qui pose le plus de questions : mode de survenue, en particulier rôle des contraintes du cycle cardiaque, innocuité, impact sur la durée de bithérapie antiplaquettaire au-delà de la première année. Une partie des réponses viendra du suivi jusqu’à 5 ans et audelà des études comparatives en cours : c’est donc seulement à partir de 2018 que l’on pourra évaluer plus clairement l’existence ou non d’un bénéfice clinique. Dans l’attente, il faut donc être prudent lors de la décision d’arrêt de la bithérapie antiplaquettaire à 12 mois notamment lorsque l’implantation ne s’est pas conformée aux critères de bonne pratique établis avec l’expérience acquise. Figure 3. Absorb, résidus structurels flottant dans la lumière à 2 ans de l’implantation. Le développement de la technologie (figure 4) Cette première génération est imparfaite sur le plan technique et il a fallu apprendre à l’utiliser. Un immense effort de développement est en cours pour relever les deux challenges : affiner les mailles sans rien perdre des qualités mécaniques nécessaires au déploiement et à l’étayage de l’artère, raccourcir la durée de résorption tout en gardant l’objectif d’une force radiale suffisante durant les 6 premiers mois. Deux axes se dessinent : un alliage métallique résorbable ou un travail plus sophistiqué sur les polymères. Près d’une dizaine de plateformes ont montré des résultats cliniques (études dites « First In Man ») encourageants à 6 mois ou un an, la plus avancée en termes d’évaluation clinique étant le stent au magnésium (Biotronik) dont l’absorption est plus rapide sans que l’on puisse encore en déterminer l’impact clinique positif ou négatif. L’expérience passée de l’Absorb confirme que seul un suivi à long terme, c’est-à-dire au-delà de la résorption totale, permettra de comprendre l’apport réel de cette deuxième génération d’endoprothèses résorbables. Figure 4. Stent biorésorbable de deuxième génération à mailles fines (Reva). La place actuelle du stent résorbable Les contraintes de pose et le doute sur le bénéfice clinique montrent clairement que le temps des études cliniques n’est pas terminé ; bien au contraire, il est essentiel de poursuivre l’évaluation de la génération actuelle en utilisant ce que l’on sait maintenant de la technique d’implantation ; cet acquis, obtenu au fil des registres, a certainement manqué dans les études randomisées actuellement au stade de suivi à long terme et en a impacté les résultats. Parallèlement, il faudra avoir la même exigence d’évaluation à long terme avec la génération future. En attendant, l’usage quotidien nécessite prudence et expérience dans la sélection des patients et des lésions ainsi que dans la technique de pose et le suivi. Il se conçoit dans les situations où la résorption apporte un bénéfice (traitement de futures zones d’implantation de pontage notamment) évident mais, jusqu’à présent, purement intuitif.