Dépister l’ischémie myocardique après angioplastie dans le SCA ? Oui, mais pas n’importe comment…

Faut-il dépister ? Les risques évolutifs en post-SCA L’amélioration du pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA) au cours de ces dernières années, au moins durant sa phase hospitalière, est largement liée aux progrès de l’angioplastie, l’accessibilité plus grande aux techniques de revascularisation en urgence et l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse (statines, nouveaux antiagrégants plaquettaires, etc.). Cependant, ces résultats encourageants ne doivent pas faire oublier que le pronostic au long terme des syndromes coronariens aigus reste sévère et plus mauvais que chez ceux atteints d’une coronaropathie stable, signe d’une maladie plus agressive dans son évolutivité. Le SCA représente donc aujourd’hui toujours un accident grave initialement, mais aussi une porte d’entrée vers une maladie chronique pourvoyeuse d’événements cardiovasculaires défavorables (MACE) sur le long terme. Ainsi, Pilgrim et coll. ont montré récemment sur près de 9 000 patients que les patients ayant fait un SCA ont plus de MACE que les patients stables, durant les deux premières années suivant la revascularisation. Le pronostic était plus grave chez les sujets ayant fait un infarctus sans sus-décalage de ST (NSTEMI) que chez les sujets ayant fait un infarctus avec susdécalage de ST (STEMI). Ainsi, dans ce travail, la mortalité et les récidives d’infarctus étaient respectivement de 6,2 % et 9 % chez les NSTEMI et 6,4 % et 5,1 % chez les STEMI (pour 4,2 % et 7,2 % chez les sujets stables). Ces données corroborent des résultats plus anciens du registre GRACE-UK/Belgium, où Fox et coll. ont analysé le pronostic à moyen terme de patients après SCA (suivi médian : 5 ans) et ont montré que l’incidence des MACE à 5 ans était proche de 40 % dans une cohorte de 3 423 sujets, avec notamment un risque de revascularisation de 16,7 % et de rehospitalisation pour angor instable de 50,7 %. À noter dans cette étude que le pronostic des patients NSTEMI et STEMI était superposable. Après un SCA, les patients présentent plus d’événements cardiovasculaires défavorables que les sujets atteints de coronaropathie stable, avec notamment un risque de revascularisation plus grand. Quels sont les risques évolutifs au décours du SCA ? Il faut considérer 2 types d’évolution coronaire défavorable : Sur le vaisseau traité : resténose intrastent (RIS) au niveau de la lésion initialement coupable du SCA et progression de lésion de voisinage L’incidence de la resténose intrastent a énormément diminué durant les 20 dernières années avec l’abandon progressif des stents nus pour les stents actifs de première, puis de dernière génération, plus biocompatibles. L’incidence de la RIS peut ainsi actuellement être estimée à 18 % à 4 ans avec les stents actifs à polymères dégradables les plus récents. Sur le vaisseau non traité : aggravation de lésions coronaires athéromateuses initialement non critiques Les données de l’étude PROSPECT (suivi longitudinal de 692 patients après SCA) avaient ainsi mis en évidence une incidence de MACE de 20,3 % à 3 ans et montraient que dans près de la moitié des cas, ces récidives ischémiques stables ou instables étaient en rapport avec des lésions coronaires initialement non en cause dans l’accident initial. Cette proportion a même probablement augmenté durant les dernières années avec l’amélioration des résultats des stents actifs (cf. supra). Une stratégie de dépistage de l’ischémie en post-SCA aura donc pour but de détecter les évolutions défavorables avant un événement clinique grave, tant au niveau de la lésion stentée que des lésions non coupables. Il est par ailleurs possible d’identifier, d’après les différents travaux publiés, certains sous-groupes de patients à risque : - haut risque de récidive ischémique durant la première année post-angioplastie dans les SCA : coronaropathie pluritronculaire, implantation d’un stent nu ; - haut risque de récidive ischémique après la première année : coronaropathie pluritronculaire, diabète, NSTEMI, sujet âgé, antécédents cérébrovasculaires, artériopathie périphérique, antécédents d’insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cardiopathie ischémique préexistante. Par contre, il n’existe pas de facteur de risque angiographique connu pour prédire l’évolution défavorable d’une lésion initialement non coupable au cours d’un SCA (cela est possible en imagerie endocoronaire, mais difficile à appliquer pour le moment à l’échelle de la population générale). Le risque évolutif post-SCA concerne le vaisseau traité mais aussi les lésions initialement non coupables, celles-ci apparaissant comme impliquées dans les événements ultérieurs dans au moins la moitié des cas. Comment dépister ? Les techniques et la fréquence Dans le cadre du post-SCA, les stratégies de dépistage non invasif proposées en situation de détection primaire de la coronaropathie sont peu adaptées : en effet, les patients doivent tous être considérés comme « à haut risque de maladie coronarienne ». Parmi les différents examens disponibles, il faut éviter la classique épreuve d’effort ECG : celle-ci manque de sensibilité et son interprétation sera potentiellement gênée par les anomalies ECG consécutives au SCA. Il faudra donc privilégier les techniques d’imagerie de stress (échographie, IRM, scintigraphie) et surtout les examens d’effort (plus physiologiques) plutôt que épreuves pharmacologiques. Malheureusement pour les cardiologues, il n’y a pas de recommandations spécifiques de l’ESC pour le dépistage de l’ischémie que ce soit pour le SCA avec ou sans sus-décalage de ST. Il faut donc se reporter aux recommandations sur le suivi de la revascularisation myocardique (2014) ou sur l’angor stable (2013), en gardant en mémoire que peu de données les étayent et qu’elles sont surtout basées sur un consensus d’experts. Celles-ci sont résumées dans le tableau 1. La meilleure stratégie de dépistage de l’ischémie myocardique en post-SCA doit se baser sur les techniques d’imagerie d’effort. Dépister l’ischémie myocardique chez le patient asymptomatique après revascularisation est-il pertinent ? Encore une fois, il est difficile de répondre à cette question en se basant sur la littérature, qui est très peu fournie. Cependant, il existe une étude tentant de répondre à cette question. Harb et coll. ont ainsi repris les données de 2 105 patients asymptomatiques ayant bénéficié d’une revascularisation myocardique (pontage : 46 % et angioplastie 54 %) pour une coronaropathie stable ou instable et ayant bénéficié d’une écho d’effort à distance (> 2 ans après angioplastie et > 5 ans après pontage). Seuls 12,5 % de ces patients présentaient une ischémie sur cet examen. Même si le pourcentage peut apparaître modeste, la présence de cette ischémie était un facteur de risque de mortalité dans le suivi, suggérant que le dépistage et la revascularisation ultérieure pourraient être bénéfiques. D’autres études seront donc nécessaires dans le futur pour valider définitivement cette stratégie. En pratique (tableau 2) Pas de recommandations appropriées pour le moment, il faut faire confiance à son bon sens de clinicien ! Proposer une imagerie d’effort chez tout patient symptomatique après SCA. Discuter une imagerie d’effort systématique chez les patients asymptomatiques 2 ans après l’angioplastie coronaire ou 5 ans après revascularisation chirurgicale, sauf chez des sous-groupes à risque.