Flutter : faut-il proposer une ablation systématiquement ?

Un flutter atrial est dit « commun » si les ondes F sont à prédominance négative en inférieur et positive en V1. Il s’agit alors le plus souvent d’un macro-circuit dont la totalité du cycle est retrouvée dans l’oreillette droite, avec une zone de conduction lente se situant au niveau de l’isthme cavotricuspide (ICT)(2). Comme pour tout circuit de réentrée, son initiation nécessite un trigger (en général, une ou plusieurs extrasystoles atriales) et son entretien un substrat électrophysiologique. L’oreillette droite peut être divisée en deux parties d’origines embryologiques différentes : une partie antérolatérale trabéculée et une partie postérieure lisse. Ces deux parties sont séparées par la crista terminalis qui constitue une zone de bloc fonctionnel nécessaire à l’entretien du flutter(3). Par ailleurs, la zone de conduction lente également indispensable à l’entretien du circuit de flutter atrial commun est l’ICT, limité en avant par l’anneau tricuspide et en arrière par l’Eustachian ridge (prolongement de la crista terminalis qui passe en avant de la veine cave inférieure). Il s’agit d’une zone particulièrement irrégulière en raison de l’existence de trabéculations. La longueur de cet isthme varie de 1 à 4 cm et l’épaisseur de myocarde à son niveau varie de 0,2 à 6 mm(4). Le circuit de flutter commun (ou isthmique) emprunte donc obligatoirement l’ICT, dans le sens antihoraire (90 % des cas) ou horaire (10 %), qui deviendra donc la cible privilégiée de l’ablation : on parle de flutter « isthmedépendant ». Le but ultime de la procédure ablative sera de créer un bloc complet de conduction au niveau de cette structure anatomique, afin d’empêcher la récidive ultérieure d’un circuit dépendant de l’isthme (figure 1). Figure 1. ECG et circuit de flutter commun, « isthme dépendant ». (Adapté de Bun SS, Eur Heart J 2015). A : phase de plateau correspondant au passage de l’activation dans la zone de conduction lente au niveau de l’ICT ; B : cheminement de l’activation le long du septum ; C : cheminement de l’activation le long de la paroi latérale. Primum non nocere…   Il existe peu d’études s’intéressant spécifiquement au risque embolique lié au flutter. Néanmoins, on estime qu’il est quasi identique à celui de la FA. En effet, plusieurs auteurs ont décrit la présence de thrombus ou de contraste spontané dans des oreillettes gauches de patients non anticoagulés et en flutter. Par ailleurs, une métaanalyse récente regroupant plus de 17 000 patients en flutter, retrouve un risque relatif d’événement embolique par rapport à la population générale entre 1,4 et 2,6, ce qui est comparable avec le risque observé pour la FA(5). Enfin, autre argument important en faveur de l’anticoagulation : on estime qu’entre 20 et 50 % des patients qui ont fait du flutter atrial commun feront de la FA dans les 2 ans suivant le diagnostic(6,7). C’est ainsi que les recommandations européennes préconisent une prise en charge identique, sur le plan du risque embolique, pour le flutter et la FA. Il est donc recommandé de réaliser une anticoagulation efficace d’au moins 3 semaines ou une échographie transoephagienne (ETO) avant d’envisager une cardioversion (électrique ou pharmacologique) si le flutter évolue depuis plus de 48 h. Après le retour en rythme sinusal, l’évaluation des facteurs de risque embolique (notamment le calcul du score CHA2DS2-VASc) permet de décider du maintien ou de l’abstention d’une anticoagulation au long cours. Point important : de même que pour la FA, en aucun cas la réalisation d’une ablation efficace ne permettra l’arrêt du traitement anticoagulant au long cours chez un patient présentant un risque embolique élevé (CHA2DS2-VASc ≥ 2)(8).   Ça, c’était avant…   Les traitements antiarythmiques classiquement utilisés dans la FA peuvent bien entendu être utilisés pour restaurer et maintenir le rythme sinusal. Néanmoins, leur efficacité déjà modeste pour la FA, semble être encore moins bonne pour le flutter… Peu d’études ont évalué l’efficacité à long terme des antiarythmiques dans le traitement du flutter ; toutefois, on peut estimer que les résultats à court terme sont de l’ordre de 55 à 60 % de maintien en rythme sinusal à 1 an(9). Par ailleurs, comme pour la FA et selon les mêmes modalités, notamment en ce qui concerne l’anticoagulation (cf. plus haut), le rythme sinusal peut également être restauré par cardioversion électrique ou par stimulation endocavitaire atriale rapide. Le résultat primaire est bien entendu excellent, de l’ordre de 100 %... Toutefois, dans la mesure où le circuit anatomique du flutter n’a pas été modifié (cf. plus haut), le risque de récidive de cette arythmie reste là aussi important, aux alentours de 48 % à 1 an(10). Concernant les principaux inconvénients de ces deux méthodes, nous citerons en dehors du risque important de récidive, tous les effets secondaires des antiarythmiques, ainsi que la nécessité d’une anesthésie générale pour la cardioversion électrique. Nous insisterons plus particulièrement en ce qui concerne le flutter, sur le risque pro-arythmogène de conduction auriculoventriculaire sur un mode 1/1, justifiant l’association de bêtabloquants aux antiarythmiques de classe Ic, afin d’éviter une conduction trop rapide dans le nœud auriculoventriculaire. D’autres effets secondaires ou intolérances, sur des patients fréquemment âgés et porteurs de myocardiopathies, pourront également limiter notablement l’utilisation de ces médicaments.   Et maintenant : ablation first ?   Depuis quelques années, l’ablation par radiofréquence de l’ICT s’impose comme le traitement de référence du flutter atrial commun pour plusieurs raisons. Tout d’abord, il s’agit désormais d’une procédure très simplifiée, le plus souvent réalisée sous anesthésie locale ou sédation légère, nécessitant seulement un ou deux cathéters de diagnostic et une sonde d’ablation de 8 mm non irriguée, parfois, pour certaines équipes une sonde d’ablation à électrode de 4 mm irriguée, sans que la supériorité de l’une ou l’autre des deux méthodes ait été démontrée. Une ablation « point par point », sera effectuée du versant tricuspide vers le versant cave inférieur de l’ICT. Dans des mains entraînées, le temps de procédure attendu est aux alentours de 30 minutes, avec un temps moyen de fluoroscopie généralement inférieur à 5 minutes. L’objectif final de l’ablation, afin de diminuer significativement le risque de récidive, n’est pas tant de permettre le retour en rythme sinusal, mais plutôt de créer une ligne d’ablation « imperméable », responsable d’un bloc bidirectionnel persistant sur l’ICT. Ce critère de succès permet donc également d’effectuer l’ablation chez un patient en rythme sinusal au début de la procédure, présentant des arythmies paroxystiques. Afin d’affirmer le succès de l’ablation, ce bloc bidirectionnel de l’ICT devra être objectivement validé en fin de procédure, par plusieurs méthodes, dont les plus utilisées et reconnues sont d’une part l’inversion d’activation crânio-caudale versus caudo-crâniale sur la paroi latérale basse de l’oreillette droite, ainsi que la présence de doubles potentiels isthmiques espacés de plus de 110 ms lors de la stimulation dans le sinus coronaire, après complétion de la ligne d’ablation trans-isthmique (figure 2). Figure 2. Ablation de l’ICT. A : arrêt d’un flutter atrial commun pendant un tir de radiofréquence sur l’ICT ; B : bloc de l’ICT objectivé par la présence de doubles potentiels sur la ligne de radiofréquence. Le taux de succès de l’ablation du flutter est très élevé : il est quasiment toujours possible de restaurer le rythme sinusal et d’obtenir un bloc bidirectionnel sur l’ICT. L’ablation de l’ICT est un traitement définitif avec un taux de succès supérieur à 95 %. Dans l’essai thérapeutique LAPID comparant l’ablation de l’ICT au traitement antiarythmique, on observe des taux de récidive très bas (3,8 %) après 13 mois de suivi. À l’inverse, dans le groupe « traitement médical », le taux de récidive est bien plus élevé (29,5 %) p < 0,0001 (figure 3)(11). Par ailleurs, les taux de complications liées à la procédure sont très bas, entre 2 et 3 % selon les études(12). Les principales complications observées sont des hématomes du point de ponction. Quelques études observationnelles non randomisées ont également mis en évidence une diminution du taux de passage en FA après ablation par radiofréquence de l’ICT(13). Enfin, il a été démontré que l’ablation du flutter pouvait se faire pour la plupart des patients, à titre ambulatoire, dans d’excellentes conditions d’efficacité et de sécurité. Il s’agit là aussi d’un argument important en termes d’organisation des soins, mais aussi d’économies de santé, en faveur de l’ablation après un premier épisode de flutter(14). Figure 3. Courbe de survie comparant les récidives de flutter atrial après ablation par radiofréquence (groupe 1) et après traitement antiarythmique par amiodarone (groupe 2)(9). En clair   L’ablation de l’ICT est une recommandation de classe I (niveau de preuves B), en cas d’échec du traitement antiarythmique ou en première intention en fonction du choix du patient(8). Le flutter est une arythmie souvent hémodynamiquement mal tolérée en raison d’une fréquence ventriculaire plutôt plus rapide que dans la FA, avec une systole auriculaire conservée sur valve mitrale fermée. Cette arythmie peut donc facilement faire le lit de l’insuffisance cardiaque, d’autant plus que le patient est porteur d’une cardiopathie évoluée. La cardioversion, la stimulation atriale rapide et le traitement antiarythmique, n’ont qu’une efficacité très relative. À l’inverse, l’ablation, effectuée le plus souvent à titre ambulatoire, est remarquablement efficace, simple, reproductible et avec un taux de complications très faible dans ce type d’indication. Dans un tel contexte, la place de cette technique en première intention ou au plus tard après un deuxième épisode de flutter isthmique ne fait aucun doute chez des patients ayant une espérance de vie dite « acceptable ». Sous couvert bien entendu d’une anticoagulation efficace… Quelques points viennent toutefois obscurcir ce tableau idyllique. Tout d’abord, la nécessité pour le patient de pouvoir facilement accéder à un plateau technique et à une équipe de rythmologie interventionnelle, ce qui en France ne doit pas poser trop de problèmes. Par ailleurs, même si la plupart des flutters sont, comme nous l’avons vu « isthme dépendants », certains sont liés à des circuits non isthmiques, parfois localisés au niveau de l’oreillette gauche, ce qui rend la procédure plus complexe et nécessite une expertise plus approfondie. Ces flutters « non isthmiques » peuvent être diagnostiqués ou suspectés le plus souvent sur le tracé ECG de surface et en fonction des antécédents du patient (chirurgie cardiaque préalable, valvulopathie mitrale, ablation de FA, etc.) Enfin, il ne faut pas sousestimer le risque potentiel d’évolution vers la FA chez certains patients, d’où la nécessité d’un traitement (notamment par anticoagulants) et d’une surveillance régulière après l’ablation. Donc, oui pour l’ablation du flutter systématiquement ou presque, mais pas seulement…