Pacemaker : où placer les sondes en 2017 ?

Stimulation simple et double chambre   Stimulation ventriculaire droite (VD) : où placer la sonde ? Apex VD ou septum ? L’implantation d’un stimulateur cardiaque est le seul traitement efficace pour les patients présentant un trouble conductif de haut degré. La stimulation ventriculaire est réalisée grâce à une sonde qui peut être placée à différents sites du ventricule droit (VD). L’apex est le site historique d’implantation des sondes de stimulation ventriculaire(1). Cette localisation était initialement préférée pour sa facilité d’accès et car les sondes passives sont plus stables à l’apex. Cependant de nombreuses preuves cliniques et fondamentales ont suggéré un effet délétère induit par la stimulation apicale VD sur la fonction systolique ventriculaire gauche(25). La stimulation de l’apex VD induit une désynchronisation VG ainsi qu’un retentissement sur la fonction diastolique avec altération des paramètres de relaxation et réduction de la durée du remplissage. Une alternative à la stimulation de l’apex VD a été cherchée. Stimuler au niveau du septum haut du VD pourrait apporter une activation VG plus physiologique du fait de la proximité des voies de conduction naturelles(6,7). Les résultats des études menées pour comparer les effets chroniques des différents sites de stimulation sont débattus. Les données cliniques et expérimentales suggèrent que la stimulation à l’apex du VD devrait être évitée. Aucune étude clinique randomisée comparant les sites non apicaux vs apicaux chez les patients avec bloc AV et fonction VG normale n’a été menée pour étayer cette hypothèse. L’étude DAVID a montré une relation entre la stimulation de l’apex VD et une surmortalité liée à l’insuffisance cardiaque(8). L’étude ProtectPace, essai randomisé, prospectif, international et multicentrique a comparé les modifications de la FEVG entre stimulation ventriculaire droite et septum haut VD (SHVD) sur un suivi de 2 ans pour des patients avec BAV de haut degré. Il n’a pas été retrouvé d’effet protecteur (ou préjudiciable) de la SHVD sur la fonction systolique du VG par rapport à la stimulation apicale VD(9). Il n’y a donc pas d’indication actuelle à changer la pratique de stimulation standard en ce qui concerne le placement de la sonde VD sur le septum pour le traitement du BAV de haut degré.   La stimulation para-hissienne La capture du faisceau de His permet une activation rapide des ventricules en activant le réseau de Purkinje. Cette solution de la sonde ventriculaire droite fixée au niveau du faisceau de His paraît séduisante si la stimulation est fréquente. Les études sur un petit nombre de patients n’ont pas montré d’améliorationde la fonction VG par rapport à la stimulation VD conventionnelle(10). La stimulation Parahissienne est réalisable avec une petite sonde spécifique. Un bon résultat est obtenu en cas de BAV nodal(11) mais les données à long terme manquent. Le seuil de stimulation est plus élevé, la détection plus faible et la technique est peu fiable en cas de bloc AV infranodal. Par ailleurs les données sont limitées concernant l’extraction de ces sondes placées sur le septum membraneux. Des études plus larges sont nécessaires pour évaluer cette technique avant de la proposer comme alternative à la stimulation VD conventionnelle.   Sondes VD-VG dans la resynchronisation   La sonde VG La resynchronisation cardiaque apporte une amélioration clinique dans l’insuffisance cardiaque avec QRS larges. L’implantation de la sonde gauche est réalisée en routine dans le sinus coronaire. À travers les études bien connues (MIRACLE, COMPANION, CAREHF, RAFT, MADIT CRT) il persiste 30 % de non-répondeurs. La question est de savoir s’il existe un site optimal afin d’améliorer la réponse. Plusieurs facteurs ont été reconnus prédicteurs de la réponse à la resynchronisation tels que l’étiologie de l’insuffisance cardiaque, le type de désynchronisation et la place de la sonde ventriculaire gauche. Le site idéal pour la stimulation du VG fait l’objet d’un débat. Plus les électrodes VG et VD sont rapprochées, plus le potentiel de resynchronisation est faible. En règle générale, maximiser la distance entre les électrodes VD et VG dans le plan horizontal en vue latérale (ou vue oblique antérieure gauche) est associée à une meilleure réponse(12). La stimulation de la région apicale du VG est associée à un mauvais résultat clinique, avec une mortalité significativement plus élevée. L’emplacement de la sonde VG le long de l’axe court (c.-à-d. paroi antérieure, latérale ou postérieure) n’influence pas les résultats sur la réponse ou la mortalité(13). Les positions apicales sont peu attrayantes, en partie parce qu’elles entraînent une moindre séparation entre les sondes VD et VG et en partie aussi à cause d’une activation non physiologique du ventricule. Ceci est soutenu par des essais cliniques randomisés présentant de moins bons résultats avec des sites de stimulation apicaux. Les positions basale postérieure et latérale sont préférées avec des résultats plus délétères dans la veine antérieure(13,14). La figure 1 illustre une position latérale de la sonde VG dans le sinus coronaire et sonde VD apicale d’un pacemaker biventriculaire. Figure 1. Sondes endoveineuses VG latérale et sonde VD apicale sur une vue OAG. Stimulation endocardique VG La stimulation endocardique VG par un abord transseptal ou transapical a été décrite dans de petites séries mais la méthode présente des risques thromboemboliques non négligeables. La technologie sans sonde pour la stimulation VG endocardique est prometteuse avec le même effet sans les complications emboliques.   Place de la sonde VD Les résultats sont peu concluants ou discordants. Une récente métaanalyse suggère que l’effet de la stimulation apicale vs non apicale VD sur le remodelage VG est le même(15). Cependant, Kronborg retrouve que la stimulation VD non apicale est associée à une diminution du risque de mortalité et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque(16). La figure 2 représente l’implantation d’un pacemaker biventriculaire dans le cadre d’un up-grading chez un patient porteur d’un pacemaker sans sonde positionné a l’apex VD (Nanostim®). La sonde endoveineuse VD est implantée en position septale et la sonde VG dans une veine postéro-latérale du sinus coronaire. Figure 2.  Pacemaker sans sonde Nanostim® SJM apical VD, sonde VD endoveineuse septale,sonde VG postéro-latérale vue OAG. La sonde auriculaire   Les stimulations du septum auriculaire, (SSA) biatriale, interauriculaire droite à double site et inter-atriale dans le faisceau de Bachmann ou au niveau du triangle de Koch ont été proposées par rapport à la stimulation classique de l’auricule droit(1720). Une métaanalyse récente ne retrouve aucun bénéfice significatif sur la FA persistante par la SSA, même si elle semble diminuer la survenue de la FA paroxystique. Les risques de complications liées à la situation de la sonde ne diffèrent pas d’un site de stimulation à l’autre(21).   La stimulation sans sonde   La technologie sans sonde est une technologie émergente avec une nécessité de larges études pour évaluer le site idéal de stimulation, pour la stimulation VD ou la stimulation VG. La taille du stimulateur et la voie d’abord avec nécessité d’un cathéter porteur fémoral rendent parfois difficile le choix précis de la position.   En pratique   En 2017, rien ne recommande un positionnement préférentiel de la sonde ventriculaire droite pour la stimulation simple chambre VVI ou double chambre. Dans le cadre de la resynchronisation, il existe de meilleurs résultats en positionnant la sonde VG en basal postérieur ou latéral qu’en position apicale via le sinus coronaire. La position non apicale de la sonde VD paraît préférable en resynchronisation. Pour la sonde auriculaire, il manque de grandes études randomisées pour recommander un site de stimulation préférentiel. Enfin, la stimulation sans sonde est une technique d’avenir avec pour l’instant des études en cours pour l’évaluation des sites de stimulation optimaux.