Quel bilan faire avant une ablation de FA ?

Des indications très larges reposant sur des critères de sélection très simples Les indications d’ablation de FA, mises à jour par l’ESC en 2016, sont très larges (tableau ci-dessous) : non seulement elles englobent toutes les formes de fibrillation, paroxystiques et persistantes y compris « long standing » (de longue durée, évoluant depuis plus d’un an) mais en plus, elles ne mentionnent aucune limite ou réserve liées à l’âge ou aux comorbidités et ignorent même l’évaluation échographique de l’oreillette gauche(1). La seule obligation pour intervenir est que l’arythmie soit symptomatique sous traitement, les ablations en première intention restant rares et concernant essentiellement les plus jeunes et les plus sportifs. Toujours selon les mêmes recommandations, le bilan minimaliste conseillé se limite à la consultation habituelle assortie d’un simple ECG documentant la FA et d’une échographie cardiaque transthoracique (indications de classe I selon l’ESC), éventuellement complétés d’un Holter s’il faut établir la causalité entre rythme et symptômes, sinon évaluer le contrôle de la fréquence (indication de classe IIa selon l’ESC 2016)(1). D’après Eur Heart J 2016 ; 37 : 2 893. Avoir une vision globale du patient La fameuse FA sur cœur sain du quadra, ou du quinquagénaire, candidat à une ablation rapide pourvoyeuse de guérison dans 80 à 90 % des cas, ne concerne qu’une proportion minoritaire et de plus en plus réduite des ablations. Dans plus de 70 % des cas, il existe une cardiopathie sous-jacente, une ou des comorbidités, à commencer par une HTA, observée chez plus de la moitié des patients. Mais tous les facteurs de risque cardiovasculaire ont une prévalence accrue chez les patients en FA(2) : obésité, diabète surtout (figure 1). Plusieurs études récentes ont également établi un lien clair entre le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et les arythmies atriales(3) : La sévérité du SAOS influence l’apparition de la FA, rend sa prise en charge plus compliquée avec notamment des récidives plus fréquentes après ablation. Figure 1. Principales comorbidités associées à une FA. Euro Heart Survey portant sur 5 333 patients avec un diagnostic de FA pris en charge en 2003-2004. D’après Eur Heart J 2005 ; 26 : 2 422. Le dépistage et le traitement d’un SAOS sont donc à envisager avant tout geste interventionnel pour majorer les chances de réussite durable. Ne pas sous-estimer l’intérêt du Holter Essentiellement utilisé pour attester de la présence d’une FA, le Holter peut aussi être utile pour relier l’arythmie à la symptomatologie fonctionnelle, analyser la fréquence ventriculaire et son évolution sous traitement ralentisseur ou pour dépister une dysfonction sinusale qui fera réfléchir à confirmer l’ablation ou aller plutôt vers l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Mais dans certains cas, le Holter prend un intérêt tout particulier, susceptible de modifier la nature de l’ablation qui sera réalisée (figure 2) : – découverte d’un flutter droit qu’il faudra ablater simultanément avec la fibrillation ; – présence d’arguments pour une gâchette veineuse pulmonaire avec des phénomènes « P sur T », c’est-à-dire des ESA, à couplage court, classiquement monomorphes, parfois bloquées quand elles ne déclenchent pas une salve de FA et qui sont une forme idéale pour une simple déconnexion des veines pulmonaires. Figure 2. Holter préablation particulièrement contributif : la fibrillation démarre après une bradycardie (cf. tracé miniature) avec quelques cycles de bigéminisme atrial bloqué (!), l’ESA à couplage court (P/T)déformant l’onde T habituelle (o). Une heure plus tard, la fibrillation se convertit en flutter à conduction variable (*). Ce Holter est caractéristique d’une forme « veineuse » de FA qui a de fortes chances d’être éradiquée par la simple déconnexion des 4 veines pulmonaires, sous réserve de traiter le flutter dans le même temps. Regarder (et mesurer) l’oreillette gauche en échographie reste utile Même si le remodelage atrial gauche (diamètre, surface) n’intervient pas dans l’arbre décisionnel des recommandations pour ablater, il n’en reste pas moins vrai que ses paramètres de dilatation sont très fortement corrélés aux chances de succès de l’ablation. Plus l’oreillette gauche est dilatée, plus le substrat arythmogène est étendu, souvent bien au-delà de l’antre des veines pulmonaires, rendant l’ablation plus longue, plus extensive, plus laborieuse et finalement moins efficace, surtout si ce remodelage atrial s’explique par une cause mécanique comme l’HTA ou une cardiopathie, elles-mêmes pourvoyeuses de récidives. S’il est difficile de fixer un diamètre ou une surface maximale raisonnable pour l’ablation, on retiendra qu’au-delà de 40 mm de diamètre atrial gauche, la déconnexion des veines pulmonaires ne permet de contrôler que 40 % des patients ablatés d’une FA paroxystique (figure 3). La stratégie d’ablation chez les patients avec une OG très dilatée reste donc à définir et la décision d’intervenir doit être assortie d’une réserve à apporter un bénéfice en une seule procédure plutôt que de récuser systématiquement tous ces patients. Figure 3. Taux cumulé de récidives d’arythmie, chez 238 patients ablatés d’une FA paroxystique, selon le diamètre atrial gauche initial, qu’il soit inférieur (trait rouge) ou supérieur (trait bleu) à 40 mm. D’après Chao, Heart Rhythm 2012 ; 9 : 1 185. Le score CHADS : au cœur de tous les pronostics Non seulement le CHADS (et ses variantes) est corrélé à la mortalité globale et la survenue d’un AVC, mais il est aussi un excellent, si ce n’est le meilleur, critère prédicteur de récidives post-ablation. Si l’on reprend l’étude précédemment citée pour le diamètre de l’oreillette gauche, on obtient un net effet graduel en termes de récidives post-ablation au fur et à mesure que le CHADS augmente, qu’il s’agisse de récidives précoces ou tardives (figure 4). Ceci renforce l’idée qu’une prise en charge uniquement interventionnelle est utopique et qu’il faut vraiment aborder la FA comme une maladie chronique en s’attaquant à ses causes, ses conséquences ainsi qu’aux comorbidités présentes, comme on le fait quotidiennement avec nos patients coronariens. Figure 4. Taux cumulé de récidives d’arythmie, chez 238 patients ablatés d’une FA paroxystique, selon le score CHADS. De haut en bas : CHADS 0 vs 1-2 vs ≥ 3. D’après Chao, Heart Rhythm 2012 ; 9 : 1 185. L’autre message à envisager/retenir ? est qu’une récidive tardive après ablation, par exemple après une réelle guérison de plusieurs années, devra faire rechercher une cause : HTA, SAOS, ischémie surtout. Malgré ces données factuelles et logiques, le score CHADS n’apparaît pas dans les recommandations comme un critère décisionnel. Associé à la gêne fonctionnelle et au remodelage échographique, il constitue cependant un indicateur essentiel, pas uniquement dans l’optique de renoncer devant un CHADS élevé mais surtout pour ne pas promettre une ablation d’emblée curative. Toujours au chapitre des promesses, rappelons que le CHADS reste l’unique critère discriminant pour annoncer la poursuite du traitement anticoagulant au long cours quel que soit le bénéfice apporté par l’intervention. Qu’attend-on de l’imagerie 3D de l’OG pré-ablation ? L’imagerie 3D (scanner ou IRM) est recommandée(1) et va permettre d’évaluer au mieux l’anatomie des veines pulmonaires afin d’anticiper sur certaines difficultés anatomiques, pouvant concerner jusqu’à un tiers des patients : tronc commun gauche ou veine surnuméraire compliquant le choix des cathéters et la reproductibilité du geste, idéalement guidé par la fusion de l’imagerie 3D avec le système d’ablation. L’imagerie va aussi permettre de détecter les situations à risque : thrombus dans l’auricule gauche, position atypique de l’œsophage, sténose d’une veine pulmonaire chez un patient déjà ablaté. Mais l’IRM ou le scanner ne dispenseront pas d’une ETO, effectuée avant d’aborder les cavités gauches (la veille de l’intervention, ou lors de la réalisation du transseptal), toujours dans l’optique d’éliminer la présence d’un thrombus auriculaire, mais également pour guider la ponction transseptale. Faut-il préférer l’IRM au scanner ? On dit que la déconnexion des veines pulmonaires est « la pierre angulaire » de toute ablation de FA, à condition que l’OG ne soit pas capable de fibriller seule, sans ses veines pulmonaires, comme c’est très souvent le cas dans les formes persistantes, mais aussi dans les fibrillations paroxystiques avec CHADS élevé ou oreillette dilatée. Beaucoup reste à comprendre et à démontrer sur ce substrat extraveineux (que l’on parle de rotors, de fragmentation…), qu’il s’agisse de l’identifier ou de le traiter, toujours avec la contrainte de ne pouvoir analyser et quantifier ces cibles fibrillantes qu’en cours d’ablation, avec une arythmie active. L’ablation de la FA persistante reste encore un défi avec une stratégie interventionnelle non standardisée et des taux de succès moindre que dans la FA paroxystique. L’autre défi est de garantir un taux d’efficacité d’au moins 80 % à tous les patients souffrant d’une fibrillation paroxystique y compris chez ceux porteurs d’un substrat arythmogène extraveineux aussi important et diffus qu’une forme persistante, expliquant les échecs fréquents de l’ablation avec un CHADS élevé ou une OG dilatée. Même si le substrat électrophysiologique extraveineux n’est analysable qu’en cours d’ablation, lorsque la fibrillation est active, on peut néanmoins l’évaluer auparavant, quel que soit le rythme, en quantifiant le rehaussement tardif de l’OG en IRM (figure 5). Ce marqueur du substrat tissulaire est effectivement corrélé : – au substrat fonctionnel(4), qu’il s’agisse d’une FA persistante ou paroxystique ; – à la réponse à l’ablation : l’IRM permet de classer les patients en plusieurs degrés de fibrose totalement indépendants du type de FA et des principales comorbidités et d’établir ainsi un pronostic de réponse à l’ablation, sous réserve qu’elle soit réalisée sur mesure, en fonction du substrat constaté(5) ; – à la longueur de l’ablation dès lors qu’on s’engage sur la voie d’un traitement individualisé, ciblant le substrat extraveineux (rotors, fragmentation), avec le retour en rythme sinusal, voire la non-inductibilité, comme objectif(6). L’IRM pourrait ainsi permettre de sélectionner la meilleure stratégie d’ablation, d’optimiser le temps interventionnel et de prédire une possible reprise pour les patients présentant le substrat le plus étendu sans en faire pour autant un moyen de récuser ou motiver les indications d’ablation, d’autant plus que cette spécificité de l’IRM ne figure pas dans les recommandations et que l’accès à cette technique reste difficile dans une majorité de centres. Figure 5. Correspondance entre rehaussement tardif en IRM (A), post-traitement permettant d’identifier la fibrose atriale gauche (B) et correspondance avec le substrat arythmogène constaté pendant l’ablation (C) d’après(4). En bas, résultats de l’étude DECAAF(5) : proportion de patients restant en rythme sinusal après ablation de FA (déconnexion des veines pulmonaires seules) selon le degré de fibrose présent dans l’OG (bleu = minime, rouge = modéré, vert = étendu). *MIP : maximum intensity projection. En pratique L’indication d’ablater une FA paroxystique ou persistante ne repose que sur son caractère symptomatique : palpitations, dyspnée ou asthénie d’effort, plus rarement sur la présence d’une cardiopathie rythmique. Aucune donnée concernant l’âge ou d’éventuelles comorbidités ne figure comme argument contre-indiquant l’ablation dans les recommandations actuelles. Plus que l’âge civil, c’est le score de CHADS (et dérivés) qui prédit le mieux la réponse à l’ablation et qui permet d’appréhender la FA comme une maladie chronique relevant d’une prise en charge globale, les FA « sur coeur sain » étant désormais minoritaires dans le volume de patients ablatés. Le dépistage des facteurs de risque et des comorbidités doit surtout se focaliser sur la recherche d’une HTA, d’une ischémie myocardique ou d’un SAOS. Le Holter reste très utile pour dépister un flutter ou une dysfonction sinusale intriquée, sinon pour confirmer le caractère symptomatique des accès d’arythmie. Il permet parfois de caractériser une forme veineuse de FA, autre argument pour le réaliser largement afin d’orienter la stratégie d’ablation. Le remodelage atrial en échographie cardiaque est logiquement corrélé à un taux de récidive plus élevé qui ne doit pas pour autant faire récuser l’ablation, alors qu’aucune limite en diamètre ou surface n’est définie aujourd’hui de façon consensuelle. Une fois l’ablation retenue, un scanner cardiaque, ou plus rarement une IRM, sont recommandés pour anticiper sur d’éventuelles originalités anatomiques de l’oreillette gauche. L’IRM rajoute la possibilité de dépister un substrat arythmogène extraveineux, lui aussi corrélé à un taux de récidives plus élevé, pouvant motiver une ablation plus extensive et individualisée.