Recommandations dans les dyslipidémies du diabétique : quoi de neuf ?

Les études d’intervention peuvent être résumées par les résultats obtenus à partir d’une métaanalyse publiée en 2008 dans le Lancet par le groupe « Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators »(1). Sur une population de plus de 18 000 patients diabétiques qui avaient été inclus dans 14 essais randomisés avec des statines, avec une moyenne de suivi de 4,3 années, il apparaît que toute réduction du LDL-cholestérol de 0,39 g/l est associée à une réduction de la mortalité globale de 9 % et de la mortalité cardiovasculaire de 13 %. Dans ces conditions, la « surnormalisation » du LDL-C à moins de 0,70 g/l apparaît comme un objectif logique pour tous les patients diabétiques chez lesquels il y a des signes évidents d’athérosclérose. Les médications traditionnelles (statines et ézétimibe) permettent dans la majorité des cas d’atteindre les objectifs thérapeutiques et de ramener le LDL-C à des taux < 0,70 g/l. La nouvelle classe d’hypocholestérolémiants représentée par les inhibiteurs de PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin-Kexin type 9) comme l’evolocumab (Repatha®)(2) est un atout supplémentaire pour atteindre cet objectif quand les thérapeutiques classiques (statines de forte intensité associées à l’ézétimibe) s’avèrent insuffisantes. Ces nouveaux médicaments ont l’inconvénient d’être injectables, mais leur efficacité est incontestable grâce à leur mécanisme d’action très original, qui repose sur une inhibition de la PCSK9, une protéine qui diminue la fixation des particules de LDL sur leurs récepteurs membranaires. Ces nouveautés, qui n’existaient pas dans les recommandations publiées en 2017 par l’American Diabetes Association(3) sont aujourd’hui intégrées dans les nouvelles recommandations publiées en 2018(4). Ces dernières sont illustrées sur le tableau ci-dessous. Sur la deuxième ligne de ce tableau, on s’aperçoit que la présence d’un facteur de risque associé au diabète joue un rôle majeur dans la prise de décision pharmacologique, c’est-à-dire dans la mise en route d’un traitement par statines. Quand on lit également qu’un LDL-C ≥ 1 g/l est par lui-même un facteur de risque et dans la mesure où près de 95 % des patients diabétiques adultes ont un taux de LDL-C qui dépasse ce seuil, on peut en conclure que c’est la majorité des diabétiques qui devraient bénéficier d’un traitement par statines, le choix se faisant entre statines à action hypocholestérolémiante modérée ou forte. Les statines à action forte sont représentées par l’atorvastatine quand la dose est ≥ 40 mg/j et par la rosuvastatine quand la dose est ≥ 10 mg/j. Tableau. Recommandations pour les dyslipidémies du diabétique actualisées en 2018. Agir sur le LDL-C est une mesure majeure, mais il ne faut pas oublier que la dyslipidémie du diabétique ne se limite pas aux perturbations du LDL-C. En effet, les désordres lipidiques chez le patient diabétique sont beaucoup plus larges, avec une augmentation des triglycérides, une diminution du HDL-C et la présence de petites « LDL denses ». Cette association de désordres lipidiques est particulièrement athérogène et ne peut être corrigée par les hypocholestérolémiants. En revanche, ces anomalies sont à la fois diéto- et diabéto-dépendantes. Ceci signifie concrètement que la perte de poids, l’obtention d’un meilleur équilibre entre glucides et acides gras monoinsaturés, la réduction des apports en sucres dits rapides et la suppression des boissons alcoolisées sont autant de mesures indispensables pour traiter ce type de dyslipidémie. À ces mesures, qui relèvent de l’hygiène de vie, devrait s’ajouter la recherche d’un contrôle satisfaisant des glycémies en raison de la diabéto-dépendance de ces anomalies lipidiques. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018 ; 41 (Suppl 4) : S86-S104. "Publié par Diabétologie Pratique"