Un TRIN peut en cacher un autre !

Observation Monsieur J, 21 ans, consulte son cardiologue pour des épisodes itératifs de tachycardie non syncopale enregistrés à 180 bpm, il arrive parfois à contrôler ses accès avec des manœuvres vagales. Ces épisodes surviennent au repos et parfois à l’effort. Le patient n’a aucun antécédent, ni traitement. Son père était suivi pour un faisceau de Kent bénin qui a été ablaté, il y a quelques années car très symptomatique. Résultats des principaux examens réalisés ECG de repos Le rythme est sinusal, régulier, sans trouble de la conduction, sans préexcitation, ni troubles de la repolarisation (figure 1). Figure 1. Électrocardiogramme per-critique (figure 2) Figure 2. Il s’agit d’une tachycardie à QRS fins sans préexcitation. On distingue en V1 des ondes P’ rétrogrades à 160 ms de l’onde R. On rappelle qu’un intervalle RP’ < 70 ms est en faveur d’une TRIN (tachycardie par réentrée intranodale) type slow-fast, alors qu’un intervalle RP’ > 70 ms est en faveur d’un faisceau de Kent. L’ETT réalisée par son cardiologue est normale hormis une microfuite mitrale. Le test d’effort n’a pas permis de déclencher de trouble du rythme adrénaline-dépendant. Conclusion Dès lors, les hypothèses diagnostiques sont les suivantes : • tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale atypique de type slow-slow ou fast-slow ; • tachycardie jonctionnelle orthodromique par faisceau de Kent caché ; • tachycardie de Coumel : voie accessoire droite rétrograde décrémentielle ; • tachycardie atriale. Ainsi, le patient a été hospitalisé pour exploration électrophysiologique dont voici les tracés : l’exploration retrouve un faisceau de Kent caché latéral gauche (figure 3). Figure 3. Lors du déclenchement de la tachycardie, le tracé de surface retrouve un aspect de retard droit avec un intervalle RR de 320 ms (figure 4). Secondairement, l’enregistrement objective un retard gauche avec un intervalle RR de 400 ms (figure 5). Figure 4. Tachycardie avec aspect de retard droit et intervalle RR à 320 ms par une stimulation ventriculaire VA en 1/1. Figure 5. Tachycardie avec aspect de retard gauche et intervalle RR à 400 ms par une stimulation ventriculaire VA en 1/1. Ceci est en faveur d’un bloc de branche ralentisseur (figure 6). Figure 6. Shéma BBG ralentisseur. Afin de contourner la branche bloquée qui fait partie intégrante du circuit de macro-réentrée, l’activation se fait par la branche perméable controlatérale et provoque l’allongement du circuit de réentrée. On observe un ralentissement de la tachycardie dans ce cas (cycle de 320 ms avec bloc de branche droit à cycle de 400 ms avec un bloc de branche gauche. Après quelques secondes ou minutes, la branche bloquée récupère sa conduction et la tachycardie s’accélère. Figure 7. Anatomie du Triangle de Koch. * R. DIDIER, F. GARNIER, service de rythmologie, CHU de Dijon