Fibrillation atriale dans l’insuffisance cardiaque : ablater ou ne pas ablater ?

Les recommandations européennes de 2016 sur la prise en charge de la FA ont établi 5 axes de prise en charge : les traitements de l’urgence, des facteurs favorisants et comorbidités, du risque thromboembolique, puis le contrôle de la fréquence et du rythme(1). Les objectifs sont de réduire le risque cardiovasculaire et d’améliorer les symptômes surtout pour le contrôle du rythme. Les stratégies de contrôle du rythme associent les médicaments antiarythmiques, cardioversion et l’ablation endocavitaire et chirurgicale de la FA. Il est précisé que la stratégie de contrôle du rythme doit intervenir rapidement dans la prise en charge des patients atteints d’IC. Une stratégie de contrôle du rythme est indiquée chez des patients présentant une FA symptomatique. Globalement, on distingue dans l’algorithme de prise en charge le terrain sous-jacent dont l’IC pour déterminer la stratégie thérapeutique. Celle-ci préconise de proposer un traitement antiarythmique (seul l’amiodarone est alors possible chez le patient insuffisant cardiaque), ou bien l’ablation par cathéter selon le choix du patient qui doit intervenir rapidement (figure 1). Figure 1. Stratégie de contrôle du rythme chez les patients présentant une FA symptomatique. Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ? L’étude AFFIRM en 2002 avait comparé les stratégies de contrôle du rythme et contrôle de la fréquence chez les patients symptomatiques de FA paroxystique ou persistante (hors insuffisance cardiaque)(2). Les résultats n’ont pas montré de différence en termes de mortalité, mais l’analyse des objectifs montrait que seulement 60 % des patients dans le groupe contrôle du rythme étaient effectivement en rythme sinusal, alors que dans le groupe contrôle de fréquence 35 % des patients étaient également en rythme sinusal. Cette étude avait donc ébranlé la stratégie de contrôle du rythme à l’époque où les antiarythmiques constituaient la principale arme dans cette stratégie, l’ablation étant rarement proposée. Néanmoins, l’analyse en termes d’objectifs montrait que, in fine, les patients en rythme sinusal avaient un bien meilleur pronostic que ceux en FA. D’autre part, l’utilisation d’antiarythmiques était délétère et associée à une mortalité plus élevée. L’étude AF CHF s’est intéressée à la même comparaison, dans l’IC avec fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 35 %(3). Seuls les antiarythmiques étaient à nouveau utilisés et il n’y avait pas de recours à l’ablation. Les résultats étaient similaires à ceux d’AFFIRM sans supériorité d’une stratégie, dans l’analyse en intention de traiter. L’efficacité limitée des antiarythmiques d’une part, et leurs effets secondaires importants d’autre part expliquent probablement les résultats de ces études. Une intervention tardive sur le rythme est également en cause avec un remodelage atrial souvent irréversible. De plus, le rythme sinusal peut être difficile à restaurer particulièrement en cas d’IC. Ces études n’avaient pas intégré l’ablation. Les bénéfices de l’ablation de FA chez les patients insuffisants cardiaques L’essor de l’ablation de FA a rapidement permis d’évaluer son intérêt dans des sous-populations bien particulières d’IC. En 2004, Hsu et coll. évaluent l’efficacité de l’ablation chez 58 patients atteints de FA symptomatique avec FEVG < 45 % en termes de capacité fonctionnelle, symptômes, qualité de vie et dyspnée(4). L’ensemble de ces critères sont améliorés après ablation avec notamment une augmentation de la fraction d’éjection de 21 points en moyenne. Plus tard l’étude PABA-CHF randomise 81 patients avec FA, dyspnée et FEVG < 40 %, entre ablation avec isolement des veines pulmonaires et implantation d’un système de resynchronisation avec modulation du noeud auriculo-ventriculaire(5). Les résultats montrent une amélioration significative de la FEVG et du test de marche de 6 minutes chez les patients ablatés. L’ablation apparaît alors particulièrement intéressante chez les patients en IC. L’ablation montre ensuite sa supériorité par rapport à l’amiodarone dans l’essai AATAC chez 203 patients présentant une FA persistante avec FEVG < 40 %, et implantés d’un DAI(6). Les récurrences de FA étaient significativement moins importantes dans le groupe ablation (isolement des veines pulmonaires avec des lésions additionnelles chez 80 % des patients). Le risque de récidive de FA était 2,5 fois moins important chez les patients ablatés et la FEVG augmentait en moyenne de 9,6 % au décours de l’ablation. Les critères, plus durs, hospitalisations urgentes et décès étaient réduits respectivement de 56 % et 45 % dans le bras ablation. L’étude CASTLE-AF, en 2018, marque un tournant dans la prise en charge de la FA chez les patients IC(7). Cet essai randomisé a comparé 179 patients traités par ablation et 184 patients traités de façon conventionnelle (traitement médical : contrôle de fréquence ou du rythme). La population était constituée de patients avec IC et FEVG inférieure à 35 %, implantés d’un DAI avec suivi en télécardiologie, stade NYHA supérieur ou égal à 2 et FA paroxystique ou persistante symptomatique. Le critère principal composite d’hospitalisation pour aggravation de l’IC et mortalité toute cause montre une supériorité de l’ablation. Le risque de décès était réduit de 47 % chez les patients ablatés par rapport aux patients traités médicalement ; et le risque d’hospitalisation pour aggravation d’IC était réduit quant à lui de 44 %. L’analyse en sous-groupes montre cependant que les patients ayant une FEVG ≥ 25 % tirent un réel bénéfice de l’ablation de FA, qui n’est plus démontré chez les patients dont la FEVG est < à 25 %. Il est intéressant de constater que l’analyse de la charge en FA des mémoires du DAI retrouve 50 à 60 % de FA résiduelle chez les patients traités de façon conventionnelle ; et environ 25 % chez les patients ablatés, ce qui reste conséquent malgré l’effet clinique. Enfin, plus récemment l’étude CABANA, qui compare traitement médical versus ablation ne montre pas de supériorité d’une stratégie. Néanmoins, l’analyse en sousgroupes montre un effet favorable de l’ablation chez les patients insuffisants cardiaques(8). Figure 2. Supériorité de l’ablation de FA dans l’essai CASTLE-AF(7). L’ablation pour quels patients ? La présence de symptômes en rapport avec la FA, palpitations ou dyspnée, constitue une indication à une ablation. Quelles sont les pistes pour mieux sélectionner les patients ? La décision est à prendre avec les patients en tenant compte du risque de récidive (à apprécier selon l’histoire du patient) et des complications liées à la procédure. Les facteurs prédictifs de récurrence sont habituellement le stade de fibrillation atriale notamment persistante de longue durée, la dilatation de l’oreillette gauche à plus de 45 mm, et l’antécédent d’HTA. Les données morphologiques de l’IRM pourraient également permettre de mieux caractériser l’atteinte atriale notamment la fibrose dont la présence importante est associée à de moins bons résultats de l’ablation. Les patients qui présentent une cardiomyopathie rythmique liée à la FA avec donc une dégradation de la FEVG bénéficient largement de l’ablation de FA. Elle est cependant difficile à identifier. Enfin, parmi les stratégies ablatives, la modulation du noeud auriculo-ventriculaire associée à l’implantation d’un système de resynchronisation peut être proposée aux patients les plus graves dont le contrôle du rythme est difficile et en cas d’échec du traitement de contrôle de la fréquence médicamenteux. Cette stratégie sera d’autant plus intéressante que les patients ont une indication de resynchronisation, mais ces patients deviennent alors dépendants du stimulateur. En pratique La fibrillation atriale est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque. Une stratégie de contrôle du rythme devrait être proposée aux patients symptomatiques. L’ablation de FA pour le contrôle du rythme est particulièrement indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque. Une supériorité par rapport au traitement médical a récemment été démontrée par l’essai CASTLE-AF avec réduction de la mortalité et des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. Néanmoins, le rapport bénéfice-risque doit être discuté avec le patient : la sévérité de l’insuffisance cardiaque, l’âge du patient, la dilatation de l’oreillette gauche et l’ancienneté de l’arythmie sont les facteurs à prendre en compte pour la décision. Une concertation entre les équipes d’insuffisance cardiaque et de rythmologie peut ainsi permettre d’identifier les patients à qui proposer l’ablation par cathéter. "Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne."