SOLOIST-WHF démontre les bénéfices de la sotagliflozine dans l’insuffisance cardiaque aiguë du patient diabétique

La sotagliflozine est un iSGLT2 inhibant également les co-transporteurs du sodium-glucose de type 1 (iSGLT1) au niveau intestinal ; à ce jour, ce double inhibiteur SGLT1/2 n’est autorisé qu’en Europe, comme traitement adjuvant du diabète de type 1 chez les patients en surpoids (IMC ≥ 27 kg/m2). L’objectif de l’étude SOLOIST-WHF était d’évaluer les bénéfices et les risques de la sotagliflozine dans le contexte particulier de l’insuffisance cardiaque aiguë chez des patients DT2. L’essai a dû être stoppé prématurément en raison du désengagement financier du sponsor durant la pandémie de la Covid-19, mais des résultats très positifs ont été présentés au cours du dernier congrès virtuel de l’American Heart Association et publiés simultanément dans le New England of Medicine. L’étude a inclus 1 222 patients DT2 âgés de moins de 85 ans hospitalisés pour décompensation d’une insuffisance cardiaque avec nécessité d’un recours à des diurétiques en intraveineux et élévation significative des taux de peptides natriurétiques. Les critères d’exclusion étaient les suivants : insuffisance cardiaque terminale ; syndrome coronarien aigu, revascularisation coronarienne ou accident vasculaire cérébral récents ; DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ; instabilité clinique (définie par le besoin de recourir à une oxygénothérapie ou à un traitement inotrope ou vasodilatateur en intraveineux — à l’exception des dérivés nitrés — ou de poursuivre les diurétiques en intraveineux ou par une pression artérielle systolique < 100 mmHg). Les sujets ont été randomisés pour recevoir de la sotagliflozine (200 mg/j, pouvant être augmentée à 400 mg/j en l’absence d’effets secondaires) ou un placebo, soit avant la sortie (48,8 % des cas), soit dans les trois jours suivant la sortie (51,2 %). Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient les suivantes : âge médian 70 ans ; 33,7 % de femmes ; IMC 30,8 kg/m2 ; FEVG 35 % (< 50 % dans 79,1 % des cas) ; NT-proBNP 1799,7 pg/ml ; DFGe 49,7 ml/min/1,73 m2 ; HbA1c 7,1 %. Le critère primaire de jugement, modifié à l’arrêt des inclusions pour augmenter la puissance de l’étude, était un critère composite des décès d’origine cardiovasculaire et du nombre total d’hospitalisations et de visites en urgence pour insuffisance cardiaque. Au terme d’un suivi médian de seulement 9 mois, ce critère était réduit de façon significative sous sotagliflozine (51,0 vs 76,3 événements pour 100 patients-années ; HR 0,67 [IC95% 0,52-0,85], p < 0,001). Ce bénéfice était retrouvé à l’identique dans tous les sous-groupes étudiés (hommes ou femmes, âge < ou ≥ 65 ans, origine géographique des centres, traitement débuté avant ou après la sortie, FEVG < ou ≥ 50 %, DFGe < ou ≥ 60 m/min/1,73 m2). Le bénéfice de la sotagliflozine est également retrouvé sur le critère de jugement initialement prévu (décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque) avec un HR à 0,71 (IC95% 0,56-0,89). À l’inverse, la réduction observée du risque de décès d’origine cardiovasculaire et de décès de toutes origines n’était pas significative (HR 0,84 [IC95% 0,58-1,22] et HR 0,82 [IC95% 0,59-1,14], respectivement). Les données sur la sécurité de la sotagliflozine, et plus particulièrement sur les événements liés à la déplétion volémique, étaient très attendus dans ce contexte d’insuffisance cardiaque aiguë, et elles sont rassurantes : pas de différence significative entre sotagliflozine et placebo pour les épisodes d’hypotension (6,0 % vs 4,6 %) et d’insuffisance rénale aiguë (4,1 % vs 4,4 %). Les seuls effets indésirables retrouvés plus souvent sous sotagliflozine étaient les diarrhées (6,1 % vs 3,4 %), les hypoglycémies sévères (1,5 % vs 0,3 %) et les infections génitales (0,8 vs 0,2 %) ; les épisodes d’acidocétose étaient rares et moins fréquents sous sotagliflozine que sous placebo (0,3 % vs 0,7 %). Au final, en dépit de son interruption prématurée, cet essai démontre que la sotagliflozine a un rapport bénéfices-risques hautement favorable en cas d’insuffisance cardiaque aiguë chez le patient diabétique de type 2, et ce, quelle que soit la FEVG. Il s’agit là d’une nouvelle preuve des bénéfices de l’inhibition de SGLT2 en cas d’insuffisance cardiaque, ici dans la situation très particulière de la période post-décompensation. Il reste à déterminer si l’inhibition de SGLT1 induite par la sotagliflozine apporte un bénéfice spécifique chez ces patients. Publié par Diabétologie Pratique