Vers la fin de l’angioplastie dans l’angor stable ?

Généralités : plaque stable/plaque instable Alors que les bénéfices de la revascularisation dans le SCA sont bien établis, il a, jusqu’à présent, toujours été difficile de démontrer un tel bénéfice dans la maladie coronaire stable. Même si la physiopathologie de la plaque d’athérome est commune, il s’agit donc bien de deux situations distinctes, résumées sur la figure 1. Figure 1. Différences entre plaques stable et instable. Études historiques La figure 2 résume les résultats des principales études randomisées (depuis 2007), comparant la revascularisation au traitement médical dans la maladie coronaire stable. Figure 2. Principales études randomisées dans l’angor stable : COURAGE(1,2), BARI-2D(3), FAME 2(4,5), ORBITA(6), ISCHEMIA(7). La plupart des grands essais depuis COURAGE confirment que l’angioplastie dans la maladie coronaire stable ne réduit pas les événements cardiovasculaires majeurs par rapport au traitement médical. Une métaanalyse publiée en 2014(8) résume bien le peu de bénéfice de l’angioplastie par rapport au traitement médical sur les principaux critères, exception faite de l’étude FAME 2, seule étude basée sur une évaluation de l’ischémie par FFR dans cette analyse (figure 3). Figure 3. Métaanalyse d’études randomisées comparant l’angioplastie au traitement médical dans la maladie coronaire stable. D’après Stergiopoulos K et al.(8). Basées sur ces preuves, les recommandations actuelles(9) (tableau 1) proposent une revascularisation lorsque les symptômes sont insuffisamment contrôlés par le traitement médical optimal, et/ou en cas de niveau de risque élevé selon l’anatomie coronaire et les tests non invasifs. Cependant, plusieurs limites à ces études sont à pointer. La principale concerne un biais de sélection ; la randomisation était, en effet, effectuée après la coronarographie. La sélection des patients s’est ainsi faite en fonction de leur anatomie coronaire. On peut donc aisément imaginer que les patients les plus sévères n’aient pas été facilement inclus. Ensuite, l’ischémie myocardique n’était pas forcément étendue à l’inclusion et donc sans impact potentiel sur les événements cliniques. De plus, le recours parfois très faible aux stents actifs (3 % dans COURAGE) à l’époque où ces études ont été réalisées (> 10 ans), limite l’application de ces résultats à nos pratiques, qui ont actuellement bien changé avec 100 % d’utilisation de stents actifs en France depuis 2018. Enfin, la définition de l’ischémie myocardique en tant que facteur pronostique et que l’hypothèse que la revascularisation en diminuant cette ischémie améliore le pronostic, ne sont qu’intuitives (cf. Courage Imaging(10) et FAME 2(4,5)), mais n’ont finalement jamais été validées dans une étude à grande échelle. Étude ISCHEMIA L’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) est l’étude la plus large dans la maladie coronaire stable, comparant le traitement médical à la revascularisation. Cette étude a été présentée lors du congrès de l’AHA en novembre 2019, avant d’être publiée dans le NEJM le 9 avril 2020(7). Description Il s’agit d’une étude académique (pilotée par le National Institutes of Health, USA), internationale, multicentrique, prospective et randomisée. Au total, 5 179 patients présentant une ischémie au moins modérée (définie par : scintigraphie ≥ 10 %, ETT de stress ≥ 3 segments, IRM de stress ≥ 12 % ou ≥ 3/16 segments, EE : ≥ 1,5 mm sur 2 dérivations, ou ≥ 2 mm sur 1 dérivation avec angor), ont été randomisés dans 2 bras : stratégie invasive versus stratégie conservatrice (figure 4). La grande singularité de cette étude est que la coronarographie n’était pas réalisée avant la randomisation, afin de ne pas sélectionner les patients en fonction de leur anatomie coronaire (ex. : le patient présente une sténose à 90 % de l’IVA proximale ; je considère qu’il est menacé, je ne l’inclus pas et le revascularise) ; on s’affranchit ainsi du biais de sélection des patients qui sont souvent les moins graves, lorsqu’ils sont randomisés après la coronarographie. Par contre, un coroTDM était préalablement réalisé afin d’éliminer les patients à très haut risque (sténose ≥ 50 % du tronc commun), ceux sans sténose significative (< 50 % sur les principaux vaisseaux). Étaient exclus, par ailleurs, les patients suivants : – insuffisance cardiaque stade III et IV NYHA ; – FEVG < 35 % ; – SCA < 2 mois ; – revascularisation par angioplastie ou pontage coronaire < 1 an ; – DFG < 30 ml/min ou dialyse (étude spécifique ISCHEMIACKD pour ces derniers). Figure 4. Design étude ISCHEMIA. Population Les caractéristiques des patients, identiques dans les 2 groupes, sont résumées dans le tableau 2. Les sujets randomisés étaient de « vrais patients coronariens », avec notamment : – ischémie sévère et modérée chez respectivement 53 % et 34 % des patients ; – patients symptomatiques = 65 % ; – atteinte pluritronculaire au coroTDM (sténoses ≥ 50 %) = 3 patients sur 4 ; – sténose sur l’IVA (coroTDM) = 87 %. Par ailleurs, les malades étaient globalement très bien traités (95 % sous statine, 96 % sous AAP, 70 % sous IEC/ARA2, 80 % sous bêtabloquant…). Après réalisation de ce coroTDM, les 5 179 patients ont été randomisés pour recevoir soit un « traitement invasif » (coronarographie avec revascularisation par angioplastie ou pontage, n = 2 588), soit un « traitement conservateur » (traitement médical seul, avec coronarographie possible en cas d’échec, n = 2 591). Résultats Critère principal L’incidence du critère de jugement principal (décès CV, IDM, arrêt cardiaque récupéré, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque) ne diffère pas significativement entre les 2 groupes invasif et conservateur (respectivement 13,3 % versus 15,5 %, p = 0,34) après un suivi moyen de 3,3 ans (figure 5). On retrouve les mêmes résultats dans l’analyse des sousgroupes les plus à risque : pas de bénéfice à la revascularisation chez les patients diabétiques, les pluritronculaires, les patients présentant une lésion de l’IVA proximale, ou ceux présentant une ischémie sévère. Figure 5. Étude ISCHEMIA : critère primaire (décès CV, IDM, ACR récupéré, hospitalisations pour angor instable ou IC). Critères secondaires Il n’y a pas, non plus, de différence sur le critère secondaire majeur (décès CV + IDM) (11,7 % versus 13,9 %, p = 0,21) (figure 6), ni sur la mortalité totale (6,5 % versus 6,4 %, p = 0,67). Figure 6. Étude ISCHEMIA : critère secondaire (décès CV ou IDM). Les IDM ne sont globalement pas réduits avec la stratégie invasive (figure 7), mais lorsqu’on distingue la nature des IDM (périprocéduraux ou spontanés), il semble bien exister une différence, et ceci permet d’expliquer en partie le croisement des deux courbes à 2 ans. La revascularisation semble délétère au début en raison des IDM périprocéduraux (+1,9 %), et plus favorable à 4 ans (2,2 %). Les IDM spontanés sont ainsi réduits de façon significative dans le groupe interventionnel. Figure 7. Critères secondaires. Incidence des IDM : stratégie invasive vs conservatrice. Taux de cross-over Dans le groupe invasif, 20 % des patients n’ont pas été revascularisés (2/3 sans sténose jugée significative, et 1/3 non revascularisables). Parmi les patients revascularisés, 3/4 ont bénéficié d’une ATC et 1/4 de pontages. Dans le groupe « conservateur », 28 % des patients ont finalement bénéficié d’une coronarographie et 23 % ont été revascularisés (figure 8). Figure 8. Étude ISCHEMIA : recours à la coronarographie et à une revascularisation. Qualité de vie Dans l’étude ISCHEMIA, la revascularisation améliore les symptômes et donc la qualité de vie. En effet, parmi les patients qui sont très symptomatiques au début de l’étude (angor quotidien ou hebdomadaire), la revascularisation réduit la fréquence des symptômes chez 50 % des patients versus 20 % dans le groupe conservateur à 1 an (figure 9). Les bénéfices de la revascularisation sur le plan fonctionnel sont d’autant plus marqués que le patient est symptomatique. Figure 9. Étude ISCHEMIA : amélioration de l’angor en fonction de la fréquence initiale des symptômes : stratégie invasive vs conservatrice. Patients insuffisants rénaux chroniques Dans l’étude ISCHEMIA-CKD(11), qui concernait 777 patients insuffisants rénaux chroniques sévères (DFG < 30 ml/min) ou dialysés, et donc considérés comme une population à très haut risque cardiovasculaire, les résultats sont superposables, sans bénéfice à la revascularisation sur les critères majeurs. Patients ayant une insuffisance cardiaque modérée Une analyse en sous-groupe a été très récemment présentée à l’ESC 2020 (non publiée à ce jour). Elle s’est intéressée aux patients porteurs d’une insuffisance cardiaque clinique modérée ou FEVG < 45 %. Ces patients semblaient bénéficier d’une stratégie invasive avec, dans ce sous-groupe, une réduction du critère de jugement principal (29,3% dans le groupe conventionnel vs 17,2% dans le groupe stratégie invasive). Les résultats de cette analyse sont intéressants, mais restent bien sûr exploratoires. Limites Tout d’abord, ces résultats ne sont pas généralisables à tous nos patients et ne concernent notamment pas les malades suivants : sténose du TCG, insuffisant cardiaque stade III et IV NYHA, FEVG < 35 %, SCA et revascularisation récente. Ensuite, on peut regretter l’absence d’utilisation dans cette étude de la FFR, dispositif pourtant validé, recommandé, et remboursé dans l’évaluation des sténoses stables, dont l’avantage est de déterminer sur le plan anatomique, bien plus précisément que les tests fonctionnels, quelle est la sténose impliquée. Il faut souligner que dans l’étude FAME 2, qui a randomisé 888 coronariens stables, la revascularisation guidée par FFR était supérieure à 5 ans sur le critère combiné décès/infarctus/revascularisation urgente. On retrouve comme toujours dans ces études un taux de cross over de 23 % dans le groupe conservateur ; ce qui confirme qu’un quart des patients du groupe conservateur sont finalement revascularisés, ce qui n’est pas négligeable. Les courbes divergent à partir de 2 ans : le suivi à long terme semble particulièrement intéressant. Espérons qu’il pourra être réalisé… Enfin, et c’est un point capital pour nous en France, la faisabilité et la généralisation d’un scanner coronaire à tous nos patients dans notre pratique, n’est clairement pas réalisable. Le scanner se développe et reste particulièrement intéressant chez les patients à bas risque. Pour les patients à risque modéré ou élevé, les tests fonctionnels standards restent d’accès beaucoup plus facile en France. Discussion Faut-il abandonner l’angioplastie dans le traitement des patients angineux stables ? Les données accumulées depuis COURAGE et confirmées dans ISCHEMIA sont convergentes, et confirment l’absence d’amélioration du pronostic de la revascularisation dans l’angor stable. L’angioplastie dans l’angor stable, certes n’améliore pas le pronostic, mais réduit les symptômes (même s’il faut reconnaître un effet placebo du geste documenté dans l’étude ORBITA). Et pour la qualité de vie du patient, c’est un élément majeur ! Le traitement médical, le contrôle des FDRCV, les règles hygiéno-diététiques et l’activité physique (rééducation cardiaque…) doivent être systématiquement proposés. L’indication de la coronarographie doit être basée sur les symptômes, et doit rester limitée chez les patients peu ou pas symptomatiques. Le taux de cross over élevé dans ces études (de 23 à 51 %) soulève des questions sur les limites du traitement médical au long cours chez les patients symptomatiques, en termes de tolérance et d’adhésion. On sait, que la polymédication a une influence négative sur l’adhésion au traitement, et que la complexité du traitement est associée à une mauvaise observance et plus de réhospitalisations(8). L’angioplastie améliore la qualité de vie du patient en réduisant notamment le nombre de ces traitements anti-angineux et en diminuant leurs effets secondaires. En pratique ▸ Le traitement médical associé à la correction des facteurs de risque reste la clef du traitement de la maladie coronaire stable. ▸ L’étude ISCHEMIA confirme les résultats de COURAGE : dans une population anatomiquement sélectionnée par un scanner coronaire systématique, l’angioplastie dans la maladie coronaire stable n’améliore pas la survie et les événements durs ; les symptômes et la qualité de vie des patients sont améliorés par la revascularisation. ▸ L’ischémie myocardique en tant que facteur pronostique permettant de guider la revascularisation, est remis en doute dans ISCHEMIA. La recommandation classe I niveau d’évidence B concernant l’indication de revascularisation pour une ischémie > 10 % va nécessairement évoluer au vu de ces résultats. Nous pouvons spéculer que les recommandations, dans le futur, vont plutôt se recentrer sur le patient et ses symptômes. ▸ L’information délivrée au patient concernant les bénéfices attendus de la revascularisation est aussi un point capital. ▸ L’angioplastie ne peut pas se substituer au traitement médical, mais est bien complémentaire.