Actualités de la rythmologie

Ablation de FA persistante : approche guidée par cartographie haute densité Cette étude compare deux stratégies : « empirique » avec isolation des veines pulmonaires (IVP) et du mur postérieur, ou « individualisée » Core-To-Boundary (C-to-B) avec IVP et ablation des zones identifiées par le module AcQMap® (Acutus Medical). Ce système fait la cartographie d’activation en FA et recherche des activités focales, rotationnelles ou avec une activité irrégulière locale multidirectionnelle, en enregistrant différents sites sur 5 secondes. Dans le groupe C-to-B (40 patients), il a été obtenu un arrêt de la FA pour 73 % des patients, après isolation des veines (n = 8) ou après ablation guidée par l’AcQMap® (n = 21). Dans le groupe contrôle (80 patients), la FA a été arrêtée chez 8 patients (10 %) (p < 0,001). Dans le groupe C-to-B, l’arrêt de la FA est survenu après identification et ablation de 2,2 ± 0,6 zones par le système. Après 24 mois et une seule procédure, il est noté 68 % de succès (pas de récidive de FA/TA) pour le groupe C-to-B versus 46 % dans le groupe contrôle (p = 0,043). En conclusion, l’ablation « individualisée » guidée par ce système de haute densité est fiable avec des résultats encourageants à 24 mois. Shi R et al. Heart Rhythm 2021 ; doi: 10.1016/j.hrthm.2021.02.014. Contribution de la FA dans la mortalité hospitalière Covid-19 Six cent trente-sept patients hospitalisés pour Covid-19 dans 3 hôpitaux italiens ont eu un ECG à l’admission puis toutes les 48 h pour ceux qui recevaient un traitement susceptible d’allonger l’intervalle QT (> 90 %) ; 134 patients (21 %) ont eu au moins un accès de FA durant l’hospitalisation (1er épisode pour 55 d’entre eux) ou récidive (79 patients avec FA connue). Leur mortalité hospitalière a été plus importante (44,4 % vs 22,1 % ; p = 0,001), avec une survie à 30 jours de 39,6 % vs 59,4 % (p < 0,001). Les décès cardiovasculaires et les syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère étaient plus fréquents dans le groupe FA (10,3 % vs 5,2 % ; p = 0,039 et 37,8 % vs 24,5 % ; p = 0,042). Comparativement à ceux avec antécédent de FA, les patients avec 1er accès de FA avaient une mortalité hospitalière (9,1 % vs 6,7 %) et cardiovasculaire plus importante (14,6 % vs 5,1 %), et plus souvent un SDRA (49,1 % vs 29,7 %). Spinoni EG et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021 ; 14 : e009375. Resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque : stimulation hissienne « optimisée » avec fusion ventriculaire Cette étude a évalué une stimulation hissienne « optimisée » (HOT-CRT) pour resynchroniser des patients avec dysfonction VG, comparée à la stimulation hissienne seule (HBP) ou biventriculaire classique (BiV), incluant la stimulation multipoints (MPP). Dix-neuf patients (75 ans, FEVG 31%, QRS à 142 ms) ont eu une resynchronisation avec sonde hissienne (n = 14) ou ventriculaire droite (n = 5) associée à une sonde VG. Les configurations de stimulation (dont les différents vecteurs VG) ont été testées, avec un ECG haute densité (224 électrodes) couplé à un scanner. L’objectif primaire était la réduction du délai d’activation VG. Comparativement à la stimulation hissienne seule, au BiV classique et au MPP, HOT-CRT diminue ce délai de 21 % (-17 ms ; p < 0,001), 24 % (-22 ms ; p 0,002), et 13% (-11ms ; p = 0,035). Chez les patients avec BBD, HOT-CRT diminue le délai de 7% (-5ms ; p = 0,035). Si la stimulation hissienne « optimisée » semble améliorer la resynchronisation, ces données devront être évaluées par de futures études pour évaluer le retentissement clinique. Zweerink A et al. JACC Clin Electrophysiol 2021 ; doi : 10.1016/j.jacep.2020.11.029 FA : cryoablation ou traitement antiarythmique ? EARLY-AF est une étude randomisée contrôlée (1:1) multicentrique canadienne évaluant la supériorité en première ligne thérapeutique de la cryoablation (n = 154) sur le traitement antiarythmique (AAR) laissé à la discrétion du centre (n = 149), sur le maintien du rythme sinusal, chez 303 patients avec FA paroxystique récente (< 2 ans), symptomatique, non encore traitée par AAR. Après randomisation, tous les patients étaient implantés d’un moniteur cardiaque (Reveal LINQ, Medtronic) pour détecter les récidives de tachycardies supraventriculaires soutenues après 3 mois de blanking, avec un suivi de 1 an. Celles-ci étaient significativement moins fréquentes en cas de cryoablation (42,9 % vs 67,8 % ; HR : 0,48 ; IC 95 % : 0,35-0,66 ; p < 0,001), sans augmentation significative des effets indésirables. Figure. Critère principal de jugement : absence de récidive de TSV soutenue sur le suivi par moniteur cardiaque à 12 mois. Andrade JG et al. N Engl J Med 2021 ; 384 : 305-15 Tachycardies ventriculaires réfractaires : effets à long terme de l’alcoolisation coronaire rétrograde Cette étude est la plus grande série prospective internationale multicentrique évaluant les effets à long terme de l’alcoolisation coronaire rétrograde (RCVEA) pour tachycardies ventriculaires (figure) (TV) réfractaires. Ont été inclus les patients avec TV réfractaire aux antiarythmiques et/ou à l’ablation par radio-fréquence. Les veines coronaires étaient mappées à l’aide d’un guide d’angioplastie avant alcoolisation de la veine cible. La RCVEA a été réalisée chez 56 patients (71 % d’extrasystolies (ESV), 29 % de TV dont 76 % du sommet ventriculaire gauche) 98 % des patients ont eu un succès d’ablation, dont 68 % avec la RCVEA seule. À 1 an de suivi, on retrouvait une absence de récidive d’ESV/TV chez 77 % des patients et 5 % de complications (3 épanchements péricardiques drainés, non liés à l’alcoolisation). Tavares L et al. JACC Clin Electrophysiol 2020 ; 6 : 1420-31 Première expérience d’une resynchronisation sans sonde endocavitaire Cette série européenne évalue la faisabilité d’une resynchronisation entièrement « sans sonde » par combinaison d’un MicraMC (Medtronic) et du système Wise CRT (EBR Systems). Les patients étaient déjà appareillés d’un stimulateur MicraMC avec nécessité d’une resynchronisation ou impossibilité de resynchronisation par les techniques habituelles (infection ou difficulté anatomique). L’objectif primaire était d’évaluer le taux de succès d’implantation du système Wise CRT, la réduction de durée du QRS et l’absence d’événement majeur lié à la procédure. 8 systèmes Wise CRT ont été implantés avec bonne détection de la stimulation par le MicraMC permettant de délivrer une stimulation VG endocavitaire synchrone. Tous ont eu un affinement des QRS (204,38 ± 30,26 vs 137,5 ± 24,75 ms ; p = 0,012). À 6 mois, la FEVG passe de 28,43 ± 8,01 % à 39,71 ± 11,89 % (p = 0,018). En conclusion, chez les patients préalablement appareillés d’un MicraMC, la combinaison avec le système Wise CRT paraît bénéfique. Carabelli A et al. Europace 2020 ; doi: 10.1093/europace/euaa342. Etude ATTEST : traitement médical vs ablation pou retarder la progression vers une FA persistante L’évolution d’une FA paroxystique vers une forme persistante est évaluée en comparant traitement médical versus ablation par radiofréquence dans cette étude prospective randomisée dans 29 centres. Les patients étaient assignés en 1:1 ablation de FA ou antiarythmique (AAR) de classe I ou III. Le critère primaire était le taux de survenue d’une FA/TA persistante à 3 ans ; 255 patients ont été inclus, 128 dans le groupe ablation et 127 dans le groupe AAR. À 3 ans, on note moins de FA persistante dans le groupe ablation (2,4 % vs 17,5 %). Le facteur prédictif de progression vers la FA persistante était l’âge > 65 ans. En conclusion, l’ablation permet de limiter la progression vers une forme persistante, notamment chez les plus jeunes. Kuck KH et al. Europace 2021 ; 3 : 362-9. Impact de l’ablation index sur la reconnexion des veines pulmonaires L’ablation index (AI) est un marqueur de la qualité de lésion par radiofréquence (RF). Les valeurs optimales d’AI pour une isolation efficace et sûre des veines pulmonaires (IVP) sont toujours débattues. Le registre AIR (Ablation Index Registry) est multicentrique, avec des patients qui ont eu une primo- ablation de FA persistante ou paroxystique. Il évalue l’incidence de reconnexion des veines pulmonaires selon les valeurs d’AI. Deux groupes ont été constitués selon les valeurs d’AI utilisées : groupe 1 : AI de 330 en postérieur et 450 en antérieur ; groupe 2 : AI de 380 en postérieur et 500 en antérieur. L’incidence de reconnexion des veines pulmonaires a été évaluée en aigu (30 minutes après l’IVP) et à plus long terme si une seconde procédure était effectuée durant le suivi de 12 mois. 490 patients ont été inclus, sans différence entre les groupes sur les durées de procédure et le succès d’IVP. Une reconnexion aiguë à 30 min a été observée pour 5,6 % des patients, plus élevée dans le groupe 2 (6,8 %) par rapport au groupe 1 (4,6 % ; p = 0,04). Trente patients (6 %) ont eu une seconde procédure. Une reconnexion des veines pulmonaires était constatée pour 49 % d’entre eux (veines reconnectées : 1,9 ± 1,6/patient). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur la reconnexion tardive. En conclusion, des seuils d’AI plus bas ne sont pas associés à plus de reconnexion aiguë ou tardive des veines pulmonaires. Lepillier A et al. J Interv Card Electrophysiol 2021 ; doi: 10.1007/s10840-021-00944-w Publié dans RythmologieS