Imagerie et fermeture percutanée de l’auricule gauche

C'est l’exemple même de la combinaison d’une imagerie multimodale associant scanner injecté reconstruit de l’auricule gauche, échographie transœsophagienne et angiographie. C’est également un exemple de collaboration dans nos unités entre les rythmologues/cardiologues interventionnels et les échographistes/imageurs. Le but de cette imagerie multimodale de haute qualité va être : – d’exclure un thrombus de l’auricule qui n’est en fait pas forcément une contre-indication ; – de guider l’opérateur dans le positionnement du cathéter porteur et le positionnement de la prothèse ; – de mesurer l’auricule pour décider de la taille de la prothèse ; – de confirmer le bon positionnement, la compression adéquate de la prothèse par rapport à la taille de l’auricule ainsi que la stabilité et éliminer les fuites périprothétiques ; – d’éliminer rapidement les complications comme les épanchements péricardiques ; – d’éliminer les thrombi post-procédures. • Échographie transthoracique C’est un examen qui est de toute façon réalisé, il permet de confirmer l’indication de fermeture, uniquement pour la FA non valvulaire. On exclut donc l’existence de prothèses mécaniques ou un rétrécissement mitral. Elle est de toute façon réalisée avant la sortie pour exclure un épanchement péricardique ou une migration exceptionnelle de la prothèse. • Scanner cardiaque injecté Cet examen est réalisé de façon systématique avant la procédure. Il va permettre de connaître la forme de l’auricule et son orientation. Dans notre centre, c’est le seul examen préopératoire qui élimine un thrombus de l’auricule, car l’échographie transœsophagienne n’est réalisée qu’en per-procédure. Élimination d’un thrombus de l’auricule Le scanner a une sensibilité excellente pour exclure un thrombus de l’auricule (96 à 100 %). La qualité de cet examen a énormément progressé et nous demandons aux radiologues qui les interprètent de bien noter sur le compte-rendu l’absence de thrombus visible. Reconstruction de l’auricule gauche Les stations de travail que nous avons en salle de rythmologie interventionnelle nous permettent d’effectuer à l’aide de nos infirmier/ères technicien(ne)s une reconstruction tridimensionnelle de l’auricule. Cela est surtout utile pour nous montrer la forme de l’auricule et son orientation : chicken wing : aile de poulet, wind sock : manche à air, Cauliflower : chou-fleur ou brocoli, et cactus (figure 1). Post-traitement numérique De nombreuses stations de travail sont utilisées pour la réalisation de l’imagerie post-traitement. De nombreux logiciels existent qui récupèrent l’imagerie scanner. Nous utilisons le logiciel 3mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands). D’autres systèmes concurrents existent. Ces logiciels permettent une reconstruction tridimensionnelle de l’auricule avec une représentation de l’auricule beaucoup plus fine. La reconstruction multiplanaire permet de recréer des images de volume de l’auricule en empilant des coupes axiales. Cette projection de l’auricule va être obtenue dans toutes les incidences et cela va permettre de définir l’incidence optimale de placement en oblique et en caudal pour la mise en place de la prothèse (figure 2). Sélection de la taille de la prothèse Le scanner permet également d’évaluer la forme et les dimensions de l’auricule gauche afin de sélectionner la taille optimale de la prothèse (figure 3). Les coupes standards axiales ne permettent pas d’apprécier la complexité de la structure de l’auricule gauche. En utilisant, une reconstruction multiplan, on peut identifier la vue optimale qui permet d’identifier des éléments importants comme l’artère circonflexe et l’éperon avec les veines pulmonaires gauches. L’ostium de l’auricule et sa forme sont parfaitement visualisés. Dans 70 % des cas, cet orifice est ovale, mais il peut être en forme de triangle, de pied, de goutte d’eau ou arrondi. Pour ce qui concerne la prothèse WATCHMAN FLX™ que nous connaissons bien, les diamètres extrêmes de l’auricule à son ostium doivent être entre 15 et 31,5 mm. Cela permet d’accepter des diamètres de prothèse entre 20 mm et 35 mm si on inclut la compression. La mise sur le marché du WATCHMAN FLX™ a permis de s’affranchir de la nécessité que la profondeur de l’auricule soit au moins égale au diamètre. Ce n’est absolument plus le cas avec les nouvelles prothèses qui peuvent être implantées dans presque 100 % des cas. • Échographie transœsophagienne per-procédure La procédure de fermeture de l’auricule gauche nécessite un cardiologue échographiste formé àcette technique, habitué à ces procédures ainsi qu’à ses étapes. Une seule échographie transœsophagienne peut être réalisée, c’est celle pratiquée au bloc opératoire. C’est vraiment l’examen indispensable à cette procédure. L’ETO est l’examen de référence qui permet de visualiser la morphologie de l’auricule et les séquences de flux. Sa sensibilité est proche de 100 % pour détecter un thrombus de l’auricule gauche ainsi que sa valeur prédictive négative. Ponction transseptale Le guidage de la ponction transseptale est finalement un geste simple dans cette procédure, car les opérateurs, souvent rythmologues, sont habitués à ces gestes dans l’oreillette gauche et donc à cette procédure (figure 4). Le guidage de la localisation de la ponction sur le septum par rapport à l’auricule ne paraît finalement pas d’une importance majeure. Les cathéters (gaines) pour positionner la prothèse dans l’auricule permettent de s’orienter de façon assez directe : gaine simple ou double courbure, gaine antérieure, fonction de l’orientation de l’auricule gauche. Détection des thrombus de l’auricule gauche La détection d’un thrombus ne contre-indique pas systématiquement la fermeture par prothèse, car généralement ces thrombus tapissent le fond de l’auricule. Cela va, par contre, conditionner à effectuer ce geste le plus rapidement possible, « one shot », car il est très difficile de repositionner une prothèse dans ce contexte si elle est mal positionnée initialement (figure 5). En revanche, on ne réalisera pas d’angiographie avec une « pigtail », on se contentera de la vue échographique transœsophagienne, finalement suffisante dans ce contexte, associé à l’image scanographique. Contrôle du bon positionnement de la prothèse Le cardiologue échographiste va informer l’opérateur sur l’anatomie de l’auricule gauche : taille, profondeur, forme, lobes additionnels, muscles pectinés et éperon (« ridge ») avec les veines pulmonaires, ainsi que les structures adjacentes. À cause de son positionnement antérolatéral, l’auricule gauche est finalement la structure de l’oreillette gauche la plus loin de la sonde œsophagienne. Un positionnement optimal de la sonde est nécessaire afin d’avoir la meilleure vue du long axe de l’auricule. Cela est habituellement obtenu quand la sonde est positionnée en mid-œsophage, discrètement rétro-courbée dans un plan entre 50 et 70°. Avec cette vue, l’auricule gauche est visualisée dans sa longueur la plus profonde, associée à l’anneau mitral, l’artère circonflexe, finalement très peu gênante, l’éperon avec les veines pulmonaires et la veine pulmonaire supérieure gauche localisée latéralement à l’auricule. Si le grand axe de l’auricule est plus antérieur, la meilleure vue est alors entre 0 et 50°. Un angle entre 70 et 90° étant plus propice pour des auricules plus latéraux. Le petit axe de l’auricule est visualisé dans un plan à 135°. Cette vue n’étant pas toujours évidente, un mode biplan à 45° peut être utile. Cette vue permet de mesurer l’auricule et de proposer la taille idéale de la prothèse. Après positionnement, l’échographie permet de visualiser le positionnement optimal de la prothèse et l’absence de fuite périprothétique (figures 6 et 7). • Confrontation des données du scanner injecté à l’échographie transœsophagienne Choix de la taille de la prothèse Le diamètre de l’auricule est mesuré sur une ligne entre la circonflexe jusqu’à un point 1 à 2 cm à l’intérieur de l’éperon avec les veines pulmonaires au niveau supérieur. On mesure la dimension la plus large dans 4 incidences (0°, 45°, 90° et 135°). La prothèse WATCHMAN FLX™ est toujours surdimensionnée selon des abaques de mesures pour obtenir un taux de compression entre 10 et 30 % (figure 8). Le bon positionnement de la prothèse doit obéir aux critères PASS : – position : bonne position de la prothèse ; – ancres : il faut réaliser un test de traction doux (« tug-test »), la prothèse doit revenir en place toute seule, contrôlée à l’ETO (figure 9) ; – « size », compression : elle doit être aux épaules entre 10 et 30 % ; – « seal », étanchéité : si une fuite est présente, elle doit être inférieure à 5 mm. Des coupes échographiques tridimensionnelles sont également utiles pour vérifier le bon positionnement de la prothèse dans l’auricule gauche (figure 10). • Suivi post-procédure Nous réalisons systématiquement une ETO de contrôle généralement au 45e jour pour s’assurer du bon positionnement de la prothèse et de l’absence de thrombus sur son versant atrial. Cet examen va permettre de simplifier le traitement antiagrégant au cas par cas. Rôle de l’échographie intracardiaque Nous n’en avons pas l’expérience, mais certains centres développent cette approche notamment pour les patients contre-indiqués à l’ETO : varices œsophagiennes à haut risque de saignement et patients à haut risque pour l’intubation oro-trachéale. C’est la même raison d’absence d’anesthésie générale qui fait choisir cette technique dans les centres avec pénurie anesthésiste. L’échographie intracardiaque est réalisée sous anesthésie locale. Les inconvénients sont le coût de la sonde qui est à usage unique et la plus faible sensibilité pour détecter les thrombi comparée à l’ETO. Il y a également une courbe d’apprentissage pour cette technique. Cependant, ce type d’imagerie peut permettre de raccourcir la procédure dans la mesure où il n’y a pas d’anesthésie générale. Angiographie de l’auricule gauche L’opacification de l’auricule gauche grâce à une sonde « pigtail » dans l’incidence définie par le logiciel de post-traitement numérique, à partir du scanner, permet de se positionner de façon optimale, associé aux autres techniques d’imagerie : scanner et échographie transœsophagienne. L’incidence idéale est généralement en oblique antérieur droit 20° avec caudal 20° (figures 11, 12 et 13).